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正文：
摘 要：目的 观察重比重罗哌卡因腰硬联合麻醉在阑尾切除术中的应用。方法 将急诊阑尾切除术病人60例随机分为腰硬联合麻醉(C)组和硬膜外麻醉(E)组(每组各30例)进行手术。观察两组起效时间、术中牵拉反应发生率、术者对肌松的满意度、对呼吸循环的影响情况。结果 两组术中血压变化差异无显著性。C组麻醉起效时间较E组快，术中牵拉反应发生率低于E组，术者对肌松的满意率高于E组(P均<0．01)。结论 腰硬联合麻醉具有起效快、作用完善、麻醉用药量小的特点。既提供了满意的肌松又消除了单纯硬膜外麻醉时患者难以耐受的术中牵拉反应，是阑尾切除术一种安全可行的麻醉方法。
阑尾切除术是一种较常见的急诊手术，它不仅要求麻醉起效快、镇痛完全、肌松良好，且对术中牵拉反应的抑制要求比较高。以往临床上多采用连续硬膜外麻醉，但其起效时间长、麻醉平面扩散不够以致术中牵拉反应比较明显。腰硬联合麻醉(combined spinal—epidural anesthesia，CSEA)集合了脊麻起效快和硬膜外麻醉能持续给药的优点，加上重比重液的使用则能更好地控制麻醉平面。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有心脏和中枢神经毒性小、低浓度时感觉运动阻滞分离等特点[1]，但罗哌卡因腰硬联合阻滞用于阑尾切除的有效性与安全性国内报道不多，本研究旨在探讨罗哌卡因CSEA用于阑尾切除术的可行性与安全性。
1资料与方法
1．1一般资料选择急诊阑尾切除术病人60例，年龄20～55岁，体重45～80kg。ASAI-II级，无椎管内麻醉史。随机分为CSEA(C)组和硬膜外麻醉(E)组，每组30例，两组患者的年龄、体重比较差异无显著性。
1．2麻醉方法 患者入室后常规心电监测：ECG、BP、HR、SPO2，并建立静脉通道、吸氧。椎管内麻醉穿刺前半小时，输复方乳酸钠注射液8～10ml／kg。C组取左侧卧位，手术床调节至头低位置，于2～3间隙行硬膜外穿刺，成功后将25G腰穿针经硬膜外针孔刺入，有突破感且有脑脊液流出，用0．75％ 罗哌卡因1～1.5ml，加10％葡萄糖2ml，向上注入蛛网膜下腔，30s匀速注完。退出腰穿针，硬膜外向头部置管4cm后平卧。术中麻醉效果减退后，于硬膜外腔分次追加0．75％ 罗哌卡因5ml／次至完成手术。E组于T12～Ll间隙行硬膜外穿刺、置管，给予试验量2％利多卡因5ml，5min无全脊麻及中毒症状，试平面后分次追加0.75％罗哌卡因共10～15ml。血压下降明显者(低于基础值20%或SBP<80 mmHg)静脉注射盐酸麻黄碱15 mg，同时将子宫推向左侧、手术床左倾30。HR<55 bpm时静注硫酸阿托品0．5 mg。两组患者均注射格拉斯琼3 mg以预防恶心呕吐的发生。
1．3监测指标和评分(1)测定SBP、DBP、HR (2)体表冷感觉法测定记录：a．感觉阻滞最高平面；b．到达最高阻滞平面的时间。(3)改良的Bromage评分法评定运动神经阻滞情况(0级无阻滞；1级不能抬腿；2级不能抬膝和小腿；3级下肢运动完全阻滞)。（4）术者对肌松的满意度。(5)术中牵拉反应。
1．4统计学处理 计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2．1两组患者的麻醉起效的比较C组患者的感觉阻滞最高平面基本固定于T4-T6左右，E组患者平面在T6—T8之间，两组间差异有统计学意义(P<0．05)。两组患者达到最高阻滞平面的时间C组明显快于E组（P<0.05）(见表1)。
表1两组患者的麻醉起效的比较
 
感觉阻滞最高平面T
达到最高阻滞平面的时间（min）

C组
4.8±0.3
8.4±1.2

E组
6.9±0.6*
15.8±4.9*

注：与C组比较*P<0.05
2．2两组患者的麻醉效果的比较 肌松方面改良的Bromage评分两组之间统计学有差异（P<0.05），术中术者对肌松的满意率C组也要高于E组（P<0.05）；术中C组只有2例（6.67%）患者出现牵拉反应而E组有17例（56.67%）（P<0.05）；C组有7例（23.33%）患者血压下降，E组有6例（20%），两组比较统计学无差异(P>0.05)。（见表2）
表2  两组患者的麻醉效果的比较
 
改良的Bromage评分
术者对肌松的满意度
牵拉反应
低血压

C组
2.81±0.12
29（96.67%）
2（6.67%）
7（23.33%）

E组
2.11±0.15*
18（60%）*
17（56.67%）*
6（20%）

注：与C组比较*P<0.05
3讨论
阑尾切除术是临床常见的急诊手术。此手术在牵拉阑尾、处理阑尾系膜时，常会引起胃牵涉痛、恶心、呕吐、呃逆甚至腹肌紧张等一系列的反应，这些反应严重影响着手术操作。硬膜外麻醉具有并发症少、用药量可控性好等优点，但也存在着麻醉诱导时间长、阻滞不全或麻醉失败率高等缺点[2] 。而选择传统的Tl2～Ll椎间隙穿刺置管麻醉平面普遍在T6以下很难达到理想的麻醉效果。罗哌卡因是一种新型酰胺类局麻药，分子结构与布比卡因相似，长效，对中枢神经系统和心血管的毒性较低。van Kleef等[3]报道了罗哌卡因用于人蛛网膜下腔麻醉，为罗哌卡因用于蛛网膜下腔麻醉提供了可行性依据,赵颖贤等[4]将罗哌卡因用于老年人腰硬联合阻滞取得了良好的效果。CSEA发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉可连续性的优点，加上重比重液的可操控性，使麻醉平面短时间内达到手术要求，降低了术中牵拉反应的发生率，减少了辅助药的使用，减轻了病人的痛苦,同时由于麻醉前晶体液的快速扩容，术中生命体征也相对平稳。综上所述，罗哌卡因CSEA具有起效快、作用完善、麻醉用药量小的特点。既提供了满意的肌松又消除了单纯硬膜外麻醉时患者难以耐受的术中牵拉反应，是阑尾切除术一种安全可行的麻醉方法。
[1]刘俊杰，赵俊主编．现代麻醉学[M]．北京：科学出版社，1996．522．
[2]谢荣，刘亚平．我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告[J].中华麻醉学杂志，1991，11(5)：329—331．
[3] van Kleef JW, Veering BT, Burm AG..Spinal anesthesia with ropivacaine: a double-blind study on the efficacy and safety of 0.5% and 0.75% solutions in patients undergoing minor lower limb surgery[J].Anesth Analg, 1994 ,78(6):1125-30.
[4] 赵颖贤，张晓. 罗哌卡因用于老年人腰硬联合阻滞的临床观察[J].宁夏医学杂志，2009，31（6）：552-553