【摘要】目的：探讨影响无创机械通气治疗重叠综合征(OS)患者疗效的影响因素。方法：分析140例行无创机械通气治疗重叠综合征患者的临床资料，将患者分成双水平气道正压机械通气治疗成功组和双水平气道正压机械通气治疗失败组两组，并对此两组患者的临床数据资料进行研究对比，对影响患者治疗效果的危险因素进行回归分析。结果多因素Logistic回归分析显示接受治疗前的APACHE II评分和动脉血pH值具有统计学意义。结论：预测影响患者双水平气道正压无创机械通气是否成功及影响预后的相关因素：接受治疗前的APACHEⅡ评分及动脉血气pH值。

　　【关键词】慢性阻塞性肺疾病;影响预后危险因素;双水平气道正压机械通气

　　重叠综合征(OS)是指阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)并其他肺部疾病，包括慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)、支气管哮喘、肺囊性纤维化或间质性肺疾病等。由于慢阻肺和OSAS二者合并为常见，所以常说的OS即指这两种疾病并存[1]。病情易反复发作，病程长，容易发生医院感染，导致滥用抗生素和糖皮质激素，严重影响预后。无创正压通气(NPPV)是治疗重叠综合征的重要手段，能够显著改善患者的生理状况，减少插管率，成为其主要的治疗手段。

　　本试验重点研究无创正压通气治疗重叠综合征患者的临床资料，探讨影响无创正压通气治疗效果的危险因素，希望提高治疗的针对性。

　　1对象与方法

　　1.1研究对象

　　回顾性分析2013年4月至2015年4月本院呼吸内科进行无创通气治疗重叠综合征患者140例的临床资料，排除合并充血性心力衰竭、脑血管疾病、哮喘、急性或慢性肾衰竭、急性上下呼吸道感染以及近1个月内慢阻肺急性加重及不能耐受NPPV治疗的患者。其中男75例，女65例;年龄42～82岁，平均(61.9±10.4)岁;住院时间12～43d，平均(21.8±6.8)d;上机时间5～20 d，平均(12.2±4.2)d。

　　1.2方法

　　1.2.1资料

　　同意入组接受双水平正压通气患者在入院当日、出院当日记录：体温、脉搏、呼吸频率、血压/心率，意识状态等;常规化验结果统计：血常规、生化结果、血气分析。记录患者的APACHEⅡ评分值。

　　1.2.2.治疗干预

　　入组患者均接受常规药物治疗，同时无创正压通气治疗。采用韦康ST呼吸机治疗，模式BiPAP，带机时间≥8h/d。治疗过程中下列情况出现时即刻给予气管插管呼吸机辅助呼吸：(1) 呼吸频率：大于30次/分或小于10次/分;(2呼吸节律不规整、呼吸困难加重，出现呼吸胸腹矛盾运动;(3)出现低血压，休克，心衰等血流动力学不稳表现;(4)难以纠正的CO2潴留或缺氧;(5)咳痰无力，有窒息危险。

　　1.2.3统计学处理

　　对各项生理指标进行单因素分析，筛选治疗相关参数;相关参数进行Logistic多元回归分析，并建立预测模型;ROC曲线分析评价模型预测能力。所有数据采用统计软件SPSS 11.5进行汇总分析。

　　二、结果

　　1.入组接受治疗患者共140例，其中经双水平气道正压通气治疗成功的人数为118例，经双水平气道正压通气治疗失败改行气管插管有创呼吸机辅助呼吸患者共有22例。

　　2.单因素分析

　　对患者的13项变量进行分析，无创通气组成功患者的13项变量中7项有统计学意义，结果见表1。

　　3.多因素Logistic回归分析

　　对在单因素分析中筛选出的7项指标进行回归分析：APACHEⅡ值和动脉血pH值是预测的两个独立危险因素。回归方程：Legit(P)= 0.833 APACHEⅡ-22.905pH+145.620。

　　4.回归模型拟和情况的分析

　　所有患者均进行回归方程验证结果(p>0.05：无创治疗成功;p<0.05：无创治疗失败)，与实际的治疗结果进行比较。统计结果为ROC面积是0.868，实际与预测数量差异无统计学意义(p>0.05)。

　　三、讨论

　　重叠综合征(OS)是阻塞性呼吸睡眠暂停合并慢阻肺，其危害性比阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或慢阻肺更为严重，病情严重时导致的呼吸衰竭，影响患者生命，因此改善重叠综合征症状，提高患者的生存质量意义重大。

　　OS患者多有长期吸烟史和慢性支气管炎病史，肺功能较差，合并肺部感染更容易导致晚期呼吸困难、Ⅰ型呼吸衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭。气管插管有创机械通气有利于引流呼吸道分泌物，缓解气道梗阻，保持呼吸道通畅，纠正呼吸衰竭。但气管插管呼吸机辅助呼吸可导致呼吸机相关性肺炎、气压伤、呼吸机依赖，长时间应用非常困难。有创通气需进行气管插管或气管切开，易产生并发症或脱机困难3。无创正压通气在不需要开放气道情况下即可治疗，双水平气道正压力通气(BiPAP)可有效地改善通气功能，纠正呼吸衰竭，减少呼吸和氧的消耗，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，并且在无创呼吸机通气过程中患者处于清醒状态可自主呼吸，可减少人机对抗，减少呼吸机相关性肺炎。4随着无创呼吸机各种性能的完善及提升，无创气道正压通气治疗也越来越广泛地用来治疗OS患者。

　　本试验的单因素分析提示除APACHEⅡ评分和动脉pH值之外，其余因素也对无创通气预后的有显著的影响。临床上一直将患者的PaCO2作为患者无创通气的指证之一，PaCO2水平既能够反映患者通气功能的改善状况，也是判断双水平气道无创机械通气治疗成功与否的重要指标。此试验结果提示：无创通气治疗成功组PaCO2显著低于无创通气失败组(p<0.01)。尽管在Logistic多元回归分析中，血二氧化碳分压水平并非独立的影响预后的危险因素，但其依然是双水平气道正压通气能否成功的重要因素之一。目前认为较低的高碳酸血症(PaCO2介于45mmHg至90mmHg之间)，可使用无创通气进行治疗，效果较好4,5。这与本研究的结果基本相符。本试验的结果提示，影响无创正压通气的预后的影响因素之一还包括患者的年龄，但其并不是影响预后的独立危险因素，所以高龄不是无创通气的禁忌证之一。本试验的结果还提示，白细胞计数是影响无创通气的预后的因素之一(p<0.01)，白细胞数量增高，提示感染严重，气道分泌物明显增加，此时无创机械通气的治疗效果较差，气管插管机械通气治疗效果更为明显。血清肌酐水平的高低也是无创双水平气道正压通气的影响因素之一(p<0.05)，血肌酐水平反应肾功能水平，肾功能良好无创正压通气治疗成功率增加;而呼吸肌的消耗代谢增加，患者血肌酐水平的增高，预后较差。血糖水平对无创通气预后的影响在本试验中也得到了体现(p<0.01)。血浆白蛋白在本试验中对无创通气疗效的影响较弱(p>0.05)，与一般临床数据不一致。反映人体的营养状况的重要指标之一是人体血浆白蛋白水平，患者一般营养状况在很大程度上影响着无创通气的治疗效果6，所以在理论上人体血浆白蛋白水平与无创接卸通气的成功与否息息相关。遗憾的是此研究试验结果未揭示这一关系，具体原因可能与实验样本较小有关，所以具体结论还需要以后补充试验数据进行进一步的验证。

　　此实验结果揭示，双水平气道正压机械通气治疗成功组的APACHEⅡ评分明显低于双水平气道正压机械通气治疗失败组(p<0.01)，双水平气道正压机械通气治疗成功组动脉血pH值明显高于失败组(p<0.01)，Logistic多元回归筛选出APACHE II评分和动脉血pH值是两个独立的危险因素。因此，患者在接受双水平气道正压机械通气治疗前的动脉血pH值和APACHE评分对无创通气成功与否预测意义明显，此两项指标可成为双水平气道正压机械通气治疗是否成功的独立预测因素。由此提示重叠综合征患者全身病理生理状况对双水平气道正压机械通气治疗的成功率及预后有着显著的影响。由于动脉pH值在Logistic方程中的回归系数为-22.905，故这一变量属保护性因素，pH值越高，无创通气预后越好。

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