随着社会的发展，医疗水平的进步，随着人们及社会对健康期望值的提升以及心理社会因素对患者康复作用的凸显，传统的出院后护理模式已经很难有效地促进患者身心健康的恢复。社区护理中引入延续性护理可以很好的解决这样问题，满足患者出院后的诸多需求。社区开展延续性护理可促进社区卫生服务站与医院的联系，实现以社区为中心，多个医院联合的服务模式，为社区居民提供完整的医疗护理服务。

　　延续性护理的概念

　　美国老年协会将延续护理定义为：延续护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划，转诊，患者回归家庭或社区后的持续随访与指导1。有学者从3个不同的维度阐述延续性含义，1患者信息的延续，在不同的医疗场所转诊过程中确保患者信息的精确性。2医疗护理的延续，在整个卫生服务系统中确保患者始终得到延续性的健康照护。3医护患关系的延续，患者接受不同的健康照护者提供服务的同时，也一直保持忠诚和信任的医护患关系。延续性护理的实践模式包括两种：基于社区的延续性护理模式和基于医院的延续性护理模式。目前在卫生保健领域，关于患者护理服务的协调性和延续性问题越来越受到重视。延续性护理被广泛认为是高质量的卫生服务所必不可少的要素，它强调以服务对象为中心的整体护理，作为整体护理的一部分及住院护理的延续可使出院患者在恢复期得到持续的卫生保健，从而促进患者康复，减少因病情恶化而出现再住院的需求。社区延续性护理的开展对患者的康复和提高患者的生活质量有着极其重要的意义。

　　社区开展延续性护理的必要性

　　慢性疾病病程长，预后差，并发症多，有时需反复住院治疗，患者出院后的照护责任主要由家人及朋友承担，由于患者和照护者往往存在相关知识缺乏及情感支持缺陷，影响了患者康复，导致患者再次入院的几率增加。

　　慢性病是一组发病隐匿，潜伏期长，一旦发病不能自愈或很难治愈的疾病，主要包括恶性肿瘤，心脑血管病，心脏病，高血压，糖尿病等。万建成2等对316名冠心病患者的调查显示，调查对象出院后再住院率为28.2%，钟冬秀3等对516名住院患者调查显示，82.7%的患者认为出院后继续需要护理服务。

　　外科手术患者和创伤骨外患者，对延续护理服务需求较强，尤其是所患疾病相关知识和基本健康常识需求较大。马惠敏4等调查了756例创伤骨科患者，48%的患者家属不能正确的为患者进行康复锻炼。

　　产褥期是产妇身体和心理适应的一个关键时期，母婴在生理，心理，社会适应方面处于不稳定时期，而且持续时间较长，必然会存在诸多不容忽视的问题。有 学者对产妇保健知识掌握情况调查发现，产妇对产褥期卫生，新生儿喂养，新生儿护理等知识掌握不足，而对异常情况判断，产后康复和产后心理调适等知识掌握更少。有学者关于住院分娩产妇对延续护理的需求调查显示63.8%产妇愿意接受产后延续性护理。

　　在一些发达国家，大部分的慢性病患者，特别是城镇居民80%以上的医疗问题都能够在就近的社区医院得到解决。有调查显示，居民对老年慢性病的护理需求在被调查者中占78.3%，慢性病预防宣教需求占93.4%，同时慢性病预防宣教占所调查12项护理内容之首。慢性病患者对社区开展延续性护理的愿望强烈，需求较多。香港理工大学黄金月教授为主的团队进行了一系列的延续性护理的研究，取得了一定的成绩，研究结果表明，延续性护理可切实降低出院后慢性病患者及老年患者再入院率，减轻家庭照护负担，经济负担等。

　　国内延续性护理的现状

　　近几年，我国关于社区开展延续性护理的报道逐步增多，并且在此方面取得了一定的成绩。我国社区延续性护理主要是以家庭病床的形式开展的，服务内容是以提供医疗和护理技术服务为主。家庭病床护理不但提高了患者生活质量和生存时间，而且家庭式环境减少了患者住院压力，同时降低了患者的医疗费用，受到患者极其家庭和社会的认可。部分社区向居民发放健康状况调查表，对老年慢性病患者进行随访，对采集来的数据加以分析，并有针对性的对部分慢性病如糖尿病，脑卒中等患者及其家属，以定期的讲座，橱窗宣传形式进行健康宣教。许多社区对患者的照顾者做了调查分析，满足照顾者在家庭护理工作上的需求如免费进行的月嫂培训。

　　值得肯定的是国内基于医院进行的延续性护理也正逐步开展。许多医院在接受延续护理理念下，成立了出院患者延续护理中心，对出院患者进行随访和延续护理指导，取得了积极的效果。还有些医院通过设立热线电话为出院后的患者提供咨询等，都受到了良好的效果。

　　国内对延续性护理的研究近几年才有相关报道。许多护士还没有形成延续性护理的概念，认为患者出院就意味着护理服务的结束，她们延续性护理教育及相关知识特别是慢性疾病健康教育，出院后护理等方面的知识不足。社区护士大多是从二级医院调拨，受护理行为遵医嘱的概念影响，依从性强，岗前培训缺乏系统化。当然，政策缺位投入不足等一系列问题也亟需解决。

　　社区延续性护理实施方略

　　建立以社区为中心，多个医院配合的社区卫生服务网络体系，将患者就医信息在医院和社区网络共享。患者出院前由患者就治医生，高级实践护士(APN5),心理师，康复师，营养师，药师和患者及照顾者一起制定出院延续护理计划。患者出院后在社区卫生服务中心建立家庭病历，康复护理档案，由所在社区服务中心执行延续护理并进行延续护理分类。

　　1a家庭医院 医务人员在患者的家里为患者提供相当于医院水平的医疗护理服务，从而替代住院过程。这类患者有慢性病急性发作及尚未完全康复而出院回家的患者，如慢性充血性心力衰竭患者，社区获得性肺炎，COPD等。

　　1b日间医院 以老年专科护士为主导，协调医生，物理治疗师，营养师等为出院后回到社区仍有高危住院风险的老年人，慢性病，慢性疼痛的患者提供生活自理能力的训练，康复，护理等日间护理服务。

　　2a电话随访 对出院患者进行电话随访是新形势下开展的一种开放式，延伸式的健康教育形式6。电话作为最广泛的通信工具，以其简单，快捷，经济的优点，被广泛应用到出院患者延续护理中，通过随访，了解患者病情，及时采取相应措施加以调整补充，予以有预见性的护理知识宣教。可以应用与产妇，一般手术后患者，直肠癌造口患者。

　　2b家庭访视 家庭访视是通过面对面的沟通，为患者提供临床评估，演示指导，心理疏导和健康教育等相应的指导和服务，能有效提高患者对治疗的依从性，体现延续性护理的效果。适用于癌症患者，手术后患者，产妇。

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