尘肺是我国最常见的职业病，而湖南省是我国尘肺最严重的省份之一[1]。尘肺一旦发生，病情便不断加重且不可逆转。特别是进展为Ⅲ期之后，病情进展速度增快，肺功能年下降率明显升高。融合灶 (progressive massive firborosis，PMF，又称进展性大块纤维化)指X胸片中，长径不小于20mm，短径不小于10mm的阴影。尘肺患者在合并PMF之后，病情进展速度明显增快，其生活质量及寿命受到严重影响[2]，住院率及死亡率明显升高[3]。患者并发严重并发症如气胸，严重心肺功能障碍等时，因不能配合完成肺功能检查，对临床肺功能评估带来困难。本文意在探讨一种方法来(测算肺部融合灶总体积)替代肺功能检查，以评估尘肺Ⅲ期并PMF患者的肺功能。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　收集2016年1月至5月我科收治的尘肺合并PMF患者73例，诊断标准参照GBZ70-2009尘肺诊断标准[4]，并要求无肺部感染或肺部感染经治疗完全缓解及各项炎性指标正常1月后，无胸腔积液或肺不张，心脏彩超射血分数大于50%。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 仪器设备：德国耶格JAEGER高级组合式肺功能测定仪;东芝ActivionCT。

　　1.2.2 肺部融合灶总体积计算方法：按椭球体计算公式[5]：1/6 π(长径*相应垂直径*层厚*层数)，计算左右融合灶总体积(V)。

　　1.2.3 肺功能检查与评价：肺功能评价按照《劳动能力鉴定职业工伤与职业病致残程度鉴定》肺功能损伤程度的标准。

　　1.3 统计学处理

　　使用SPSS18.0软件包，计量资料用x±S表示，分组数据用t检验，PMF体积与其他统计量关系采用相关及回归分析，以P <0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 吸烟组与不吸烟组患者肺功能比较

　　43例患者吸烟与30例不吸烟患者比较，肺功能受损混合型肺通气功能障碍分别为：0.73，0.53，单纯阻塞性肺通气功能障碍分别为0.26，0.32，单纯限制性肺通气功能障碍分别为0.04，0。两组数据在年龄、肺部融合灶总体积、工龄、BMI、FVC/预计值，CO弥散/预计值比较无统计学差异;二组中FEV1/预计值较FVC/预计值及CO弥散/预计值下降更明显，差异有统计学意义(见表1);

　　表1 不同肺功能指标间比较(`x±S) 年龄(岁) V(mm3) FEV1/预计值 FVC/预计值 CO弥散/预计值 吸烟 54.4± 9.9 68.50±65.31 0.540±0.27a 0.700±0.218 0.700±0.22

　　不吸烟 54.7±11.3 60.08±64.64 0.679±0.278b 0.773±0.189 0.780±0.20 注：与FVC/预计值组相比a：P<0.01;b：P =0.01

　　2.2 相关性分析

　　V与FEV1/预计值、FVC/预计值、弥散功能相关系数分别为-0.668、-0.59、-0.645;V与吸烟指数及工龄无相关性(见表2)。

　　表2 融合灶总体积对应不同指标的相关系数 FEV1/ FVC/ CO弥散/

　　年龄 工龄 BMI值 吸烟指数 预计值 预计值 预计值 体积 -0.112 -0.144 -0.145 -0.098 -0.668 -0.590 -0.645

　　P 值 0.347 0.224 0.229 0.409 <0.001 <0.001 <0.001

　　2.4 回归分析

　　以V(mm3)为自变量，分别以FEV1/预计值、FVC/预计值、CO弥散/预计值为因变量，根据回归分析可求得回归方程为：FEV1/预计值=0.849-0.003×V-0.03×(吸烟指数/100);FVC/预计值=0.787-0.003×V;CO弥散/预计值=0.879-0.002×V。

　　3 讨论

　　当尘肺进展为Ⅲ期后常合并严重的肺功能损伤，而在临床工作中，很多患者因为合并严重并发症(如严重心肺功能障碍、气胸、巨大肺大泡等)而无法完成肺功能检查，本文的目的便是试图找出融合灶体积V在肺功能评价中的意义，对临床评估患者的肺功能提供便利。

　　虽然目前认识到粉尘可以通过影响小气道功能导致阻塞性肺通气功能障碍[6]，但更倾向于认为粉尘在肺部沉积并通过多种机制导致的肺间质纤维化而引起限制性肺通气功能障为主要特点[7];在本文中发现，阻塞性肺通气功能障碍(包括混合性及单纯阻塞性)在吸烟组发生率为95.35%，非吸烟组发了为80%; 限制性肺通气功能障碍的发生率在吸烟组和不吸烟组分别为73%与57%。FEV1/预计值均值较同组中FVC/预计值及CO弥散/预计值低,差异有统计学意义(P <0.01)。提示在Ⅲ期尘肺患者阻塞性通气功能受损较限制性通气功能发病率更高，受损程度更为严重。说明粉尘对小气道的影响导致的阻塞性肺通气功能障碍比其在肺部沉积肺间质纤维化引起的限制性肺通气功能障碍更加明显，应该引起足够的重视。

　　在相关性分析中，V与FEV1/预计值、FVC/预计值、CO弥散/的相关系数分别为：-0.668，-0.59，-0.645。其与FEV1/预计值的负相关性比与FVC/预计值及CO弥散功能的负相关性更高，可能原因是V越大，受破坏及压迫变形的小气道越多，从而导致FEV1/预计值下降更明显;而FVC/预计值及CO弥散功能可能受弥漫性肺间质纤维化的程度的影响更大。

　　我们还发现在FEV1/预计值与FVC/预计值高度相关，相关系数为0.92，接近线性，笔者认为FEV1/预计值及FVC/预计值之间的可能存在相互影响，可能当FEV1/预计值下降到某个阈值时便出现FVC/预计值下降，这一结论还需要更大样本的观察与分析才能得出。

　　本文进一步从回归分析中得出了3项回归方程，从而可根据融合灶总体积按回归方程算得FEV1/预计值、FVC/预计值，CO弥散/预计值。考虑到吸烟对FEV1/预计值的影响，FEV1/预计值的回归方程中纳入了吸烟指数(因为统计取值关系，取调整吸烟指数为吸烟指数/100)。尽管可以通过回归方程大致估计其肺功能数据，但因为肺功能情况还受到PMF外的肺部的情况的影响：如弥漫性肺间质纤维化程度，肺气肿程度及肺大泡面积等，故在根据回归方程估算预计值的同时应考虑到以上因素对肺功能的实际影响。如融合灶并其他肺区较多为三级密集度时，其肺功能实际值可能在预计值之下，反之亦然。

　　根据以上数据，有阻塞性肺通气功能障碍的这部分患者符合COPD的诊断，在吸烟与非吸烟者中分别为93.35%与80%。笔者认为这部分患者有明确的职业性粉尘接触史，故应诊断为职业性COPD[8]，而不应诊断为尘肺并发COPD。

　　尘肺的发病与粉尘的吸入有明显的量效关系，即粉尘浓度×接触时间。本文中未发现工龄与融合灶总体积有相关性，可能与个体差异及工种有关。文中纳入的患者工种包括私人厂矿的玉石加工者、风钻工，也有国营煤矿的采煤工，接触的粉尘浓度差异很大。

　　鉴于以上患者肺功能的特点，提示我们在临床中评估患者肺功能时，除考虑限制性通气功能障碍外，应高度重视其阻塞性通气功能障碍的情况。基于此，在症状较重或治疗效果不佳的情况下即使没有肺功能检查结果，也可并应该考虑使用支气管扩张剂。

　　4 结论

　　4.1 Ⅲ期尘肺并PMF患者肺功能损害特点是混合性肺通气功能障碍，其中阻塞性通气功能障碍较限制性通气功能障碍更明显。

　　4.2 融合灶总体积与FEV1/预计值、FVC/预计值、CO弥散/预计值呈负相关。可通过测量融合灶总体积计算FEV1/预计值、FVC/预计值及CO弥散/预计值。

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