锁骨骨折是一种很常见的骨折，发生率较高,约占全身骨折的6%。锁骨骨折的治疗观点目前尚未统一。绝大多数锁骨骨折的患者可通过非手术治疗痊愈，功能满意;但是，由于非手术治疗有较高的骨不连和畸形率的发生[1]，近年来一些学者提出积极的治疗观点，对于不稳定性锁骨骨折主张手术治疗。而锁骨骨折术后感染、骨不连等手术并发症在临床工作中也不少见，术后感染一般处理起来比较困难，预后不佳。

　　1 　资料与方法

　　1. 1 　一般资料　本院收治或外院转入的锁骨骨折术后患者52例,男30例,女22例,年龄14～65岁，平均37.5岁，骨折类型:开放性骨折38例,闭合性骨折13例，血友病合并骨折1例。骨折部位:锁骨远1/3骨折20例,中1/3骨折26例,近1/3骨折6例。致伤原因:车祸25例,坠跌伤12例,重物直接撞伤6例，碾挫伤5例,机器绞伤4例。细菌学检查结果:金黄色葡萄球菌30例,绿脓杆菌8例 ,表皮葡萄球菌4例,不动杆菌3例,大肠埃希菌1例,肺炎克雷伯菌1例,阴沟杆菌3例,无细菌生长2例。

　　1. 2 　治疗方法　采用臂丛麻醉，仰卧位，患侧肩胛下垫枕，沿原手术切口,打开病灶，充分暴露脓腔，先取样行细菌学检查,然后进行清创术,彻底清除脓液及坏死组织,取出内固定物及坏死的游离骨片。用双氧水、生理盐水反复冲洗感染灶,扩创中避免损伤重要的血管、神经。彻底清创后,对于去除内固定物或骨碎片而不稳定的,可采用单边微型外固定器,穿针部位避开感染的骨断端和重要的血管神经。稀松缝合创缘,关闭伤口。病灶扩创后关闭困难者5例,3例行皮肤减张,顺利缝合;2例行皮瓣转移术。所有病灶内放置负压引流或病灶内持续灌洗引流。术后有6例伤口部分裂开重新形成窦道,经换药及窦道处理后闭合。拔管时应达到以下标准：引流管内无脓液流出或冲洗液清亮,WBC、血沉、体温正常以及连续3次细菌学检查均为阴性。

　　2 结　果

　　经过上述治疗后,锁骨骨折感染均得到控制,效果显著。拔管时间最短10d ,最长35d ,平均23d。除6例拔管后切口局部出现炎性反应经换药治愈,其余46例均I期愈合。52例最长随访8年,最短3个月。8例出现骨折畸形愈合;6例发生骨不连,行手术矫正、植骨内固定和康复治疗。

　　3 　讨　论

　　3. 1 骨折术后感染的主要原因

　　3. 1. 1 开放性骨折清创不彻底或缺乏软组织覆盖　锁骨为“S”形弯曲长骨，内侧2/3三棱柱形并向前凸，外侧1/3扁平凸向后，全长皮下可触摸到。锁骨的这种解剖特点及骨科医师对开放性骨折软组织损伤程度及伤口污染程度估计不足,是导致术后伤口感染的重要原因之一。整个锁骨的上面仅有一层皮肤和极薄的皮下组织覆盖,皮肤血供较差,易受损伤,特别是直接暴力的损伤。开放的骨折端可直接显露于伤口外面,易发生污染,患者就诊时骨科医师对损伤程度及伤口污染程度认识不足,致使清创不彻底,术后发生伤口感染的机会增加。术中为彻底清创,有的医师盲目扩大清创范围，术后缺乏软组织覆盖而致感染骨外露。本组10例在二次清创时发现创口内遗留外界异物，造成感染。5例清创时发现皮肤或者皮下有坏死，手术切口无法直接缝合，减张或者皮瓣转移后伤口闭合。

　　3. 1. 2 骨折内固定方式选择不当　锁骨骨折手术适应证一般有一下几种情况：①不能忍受外固定;②闭合复位失败;③合并血管神经损伤;④开放性骨折;⑤陈旧骨折不愈合;⑥锁骨外端骨折;⑦粉碎性骨折，骨折块向下有刺破血管危险等[2]。近年来，随着患者对治疗的

　　要求越来越高和医疗器械和技术的发展，手术指证在逐步放宽。在治疗骨折时，尽量避免干扰骨折周围的软组织环境和骨折块血运的操作[3]。因此，对于复杂骨折，周围软组织的处理与骨折本身的处理同样重要,治疗措施的选择要以保护软组织为前提[4]。骨外固定符合以上特点，是治疗开放性骨折较为理想的方法,其固定确切、操作简单,创伤小，对骨生长的生物学环境影响小,利于骨折愈合[5]。坚强牢固的骨折内固定忽略对骨组织血运的保护，增加了术后感染率[6].本组有15例为解剖钢板内固定，术中术者自信清创彻底，创口清洁而采用了钢板内固定，由于对周围软组织的医源性破坏或者止血不彻底，导致骨折和内固定缺乏软组织覆盖，局部组织抗感染能力下降导致继发感染。

　　3. 1. 3 手术时机选择不当　本组5例,于开放伤后24h～3d 内行内固定手术治疗,由于污染伤口内已经存在细菌的繁殖，无法彻底清创，导致术后感染进一步加重;3例，局部组织肿胀出血明显,术中钝性分离造成的组织损伤失活,创口内出血又是细菌的良好培养基,利于病菌潜伏和繁殖,术后因组织肿胀,坏死组织无法及时引流,导致感染。

　　3. 1. 4 其他因素 本组3 例,如未按无菌原则手术,受伤后就诊较晚,抗生素选择不当等。1例因创口内遗留手套破损片，致感染。

　　3. 2 锁骨骨折术后感染的预防和治疗

　　3. 2. 1 感染的预防 (1)早期规范彻底清除开放伤口的异物及不健康的失活组织是原则,但不应为了彻底清创而盲目扩大清创范围;清创前后要配合利用广谱抗生素，必要时清创前即应取细菌培养。(2)选择正确的内固定方式:对清洁伤口，经规范的抗生素及清创后，可以一期行钢板或髓内针内固定，尽量减少对周围软组织的干扰;污染伤口，同样要强调正规严格的抗生素和彻底清创的实施，但是在内固定的选择上，一定要慎重，尽量简化内固定的形式。(3)闭合性骨折应待肿胀消退后，再考虑内固定治疗。(4)要严格遵守无菌操作规范,遵循内固定的基本原则,清点物品,严格把关,防止遗留。术中仔细操作，彻底止血,术后放置引流管或引流条,充分引流。

　　3. 2. 2　骨折术后感染的治疗 ⑴早期及时正规治疗 术后一旦发现有感染征象，并通过穿刺证实为深部感染,即应打开脓腔,进行彻底清创。术中要避免损伤重要的血管、神经,清创前后进行细菌学检查。本组52例清创后行放置负压引流或病灶内持续灌洗引流,全身使用敏感抗生素。为改善患者全身体质,增强机体抵抗力,给予适量的维生素及高蛋白。⑵取出内固定,更换外固定 清创时由于有内固定材料的存在,不能有效清除伤口内坏死组织或污染物,从而使感染不易控制,创面难以闭合。因此,对于骨折内固定术后感染病例，清创时常规要拆除内固定物，对于拆除内固定的骨折，若有骨折的不稳定存在，应行外固定。⑶皮瓣覆盖创面　感染创面因创口周围炎性增生,血供下降，抗感染能力下降;而皮瓣一般血供丰富、抗感染能力强,能有效地控制感染,修复创面[7].如创面较小,感染局限,可以考虑局部皮瓣转移覆盖创面;如创面较大，用一般的局部转移皮瓣不能达到修复目的，我们可以考虑附近带蒂转移皮瓣修复。感染控制后若肢体存在骨折畸形愈合、不愈合以及关节功能障碍,则后期行手术矫正、植骨及康复治疗。

　　参考文献:

　　[1]Rokito AS, Zuckerman JD, Shaari JM, et al. A comparison of nonoperative and operative treatment of type II distal clavicle fractures. Bull Hosp Jt Dis. 2002;61(1-2):32-9.

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