3.5控制血糖   高血糖与胰岛素抵抗在危重病患者中很常见,包括脓毒症,即使该患者没有糖尿病的基础[19]。重症性高血糖( 又称应激性高血糖) 是由于体内内分泌紊乱引起的血糖增高。高血糖对危重患者非常不利,其可能导致凝血机制异常、诱导细胞凋亡、降低中性粒细胞功能、细胞功能紊乱,增加伤口感染几率、延缓伤口愈合,是死亡率升高的独立危险因素之一。近年来研究表明，高血糖症可能与重症患者预后差有关［20］。研究表明［21］，将血糖控制在 10mmol/L与控制在 6.1mmol/L 比较，后者低血糖发生率、死亡风险均增加。同时目前多主张控制血糖在10.0mmol/L左右，同时避免过度应用药物控制血糖。

3.6血液净化治疗  连续性血液净化 ( continuous blood purification，CBP)治疗是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，能滤出、吸附大量炎性介质及细胞因子等。而当严重脓毒症或脓毒症休克出现肾功能是连续血液净化治疗在清除炎症因子的同时还能完成肾脏替代治疗，调节机体水平衡，稳定机体内环境，改善组织灌注，为抗感染等治疗赢时间。在脓毒症早期血液净化治疗可清除细胞因子，降低血液浓度峰值，减少其细胞毒作用，可以阻止炎症瀑布反血压应[22]。高容量血液滤过( high volume haemofiltration，HVHF) 治疗可使促炎、抗炎细胞因子比例达到一种新水平平衡，现已越来越广泛地应用于 MODS 患者，成为救治MODS患者的重要治疗措施之一。2008 年SSC中指出对于重症感染和急性肾衰竭患者，建议选择连续肾脏替代治疗或间歇性血液透析治疗，2012 年 SSC 指南推荐血液净化治疗用于液体管理，关于清除炎性介质等方面暂无相关意见。

3.7机械通气的使用  对于脓毒症引起的急性肺损伤/成人呼吸窘迫综合征( acute lung injury/ adult respiratory distress syndrome，ALI / ARDS) ，常常需要机械通气治疗。 2000 年的一篇文章［23］奠定了小潮气量和容许性高碳酸血症的保护性肺通气策略在 ALI/ARDS 机械通气治疗中的地位。但是，由于 ARDS 病因、病变类型不同及塌陷肺泡程度和分布不均，机械地制订 6 mL/kg 的小潮气量不可能适用于所有 ARDS 患者。俯卧位通气实际上是一种肺复张，是经典肺复张手法的延伸和补充。俯卧位时通过体位改变改善肺组织压力梯度，明显减少背侧肺泡的过度膨胀和肺泡反复塌陷-复张、改善肺均一性、改善氧合，并可能减少肺复张的压力和呼吸末正压水平，避免或减轻呼吸机相关肺损伤［24］。

4.小结与展望

  随着对脓毒症认识逐渐加深，现在认为严重脓毒症和脓毒性休克出现的最初几个小时内，早期识别和快速复苏能够取得最好的疗效，可利用如乳酸升高、少尿及意识改变等指标进行早期诊断。由于脓毒症发生机制的复杂性，传统的方法是针对各系统改变的综合治疗为主。虽然脓毒症的治疗仍未取得突破性进展，但脓毒症治疗方法的改进、新药物的应用以及中西医结合手段的应用确使脓毒症的死亡率有降低的趋势。相信随着对脓毒症发病机制的进一步探索，新的治疗策略将会出现，脓毒症的治疗将会面临一个更加光明的未来。

参考文献：

 [1]2012年《国际严重脓毒症和脓毒症新课治疗指南》解读  顾承东  北京中日友好医院

［2］ Rittirsch D，Flierl M A，Ward P A． Harmful molecular mechanisms insepsis［J］． Nat Rev Immunol，2008，8( 10) : 776－787．

［3］ Kumar V，Sharma A． Is neuroimmunomodulation a future therapeutic approach for sepsis International Immuno-pharmacology，2010，10: 9-17．

[4] 肖献忠.病理生理学[M].2版.北京:高等教育出版社, 2008: 147-154.

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