近年来，临床上对难治性支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae，RMPP)的报道逐渐增多，目前尚无统一的诊断标准及治疗方法。本研究采用奈替米星联合阿奇霉素治疗儿童RMPP, 取得满意的疗效, 现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 　选取我院儿科于2011年6月～ 2015年3月期间收治的难治性支原体肺炎住院患儿90例纳入研究，其中男44例,女46例; 年龄6～ 14岁。将以上病例随机分为两组,试验组和对照组各45例; 两组患儿在年龄、性别、病情等方面比较无显著性差异，具有可比性。

　　1. 2 纳入标准：所有病例均符合以下诊断标准：临床表现除符合《实用儿科学》[1]制定的小儿支原体肺炎诊断标准外，且具有以下几个特点: ①经规范的大环内酯类抗生素治疗,仍持续高热超过7d以上，临床症状仍无明显改善;②影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变; ③病程较长，合并有胸腔积液,肺不张等表现。

　　1.3 治疗方法 两组患儿每天均给予阿奇霉素针剂量为10 mg·kg-1, 静脉滴注， 在第1 个疗程对患儿进行为期5天治疗,停药4天后, 继续开始第2 个疗程治疗, 对患儿进行为期3天治疗, 停药4天 ;之后根据患儿的临床表现以及胸片恢复情况情况, 开始第3个疗程的治疗,改换口服阿奇霉素(希舒美颗粒), 连续治疗3天, 停药4天。共治疗3~4疗程;试验组在应用阿奇霉素的基础上每天给予奈替米星5 mg·kg-1，静脉滴注，疗程为5天;所有患儿都给予退热、止咳化痰等对症及支持治疗。

　　1. 4　观察指标　治疗期间密切观察并记录患儿的退热时间、咳嗽的缓解时间、肺部啰音消失的时间及胸部X线片肺部阴影消退时间;比较两组患儿治疗前后血清中细胞因子IFN-γ、IL-4、CD4、CD8和CD4/CD8水平变化。并及时监测奈替米星的耳毒反应并及时监测肾功能。

　　1.5 统计学处理 采用SPSS 15. 0软件进行分析,数据以均数±标准差(x±s)表示.组间进行t检验，以P < 0. 05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 结果 试验组患儿的退热时间, 咳嗽缓解时间、肺部啰音消失的时间及胸部X线片肺部阴影消退时间均较对照组明显缩短，比较有显著性差异(P<0.05)(见表1);试验组患儿治疗后较治疗前血清中IFN-γ、IL-4明显降低， CD4较治疗前有显著增高, CD8较治疗前有明显降低，CD4/CD8比值则明显增高，比较有显著性差异(P<0.05)(见表2)。

　　表1：两组患儿退热时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失的时间及胸部X线片肺部阴影消退时间比较。 组别

　　例数 退热时间

　　(天) 咳嗽缓解时间(天) 肺部啰音消

　　失的时间(天) 肺部阴影消退时间(天) 试验组

　　对照组

　　45

　　45 4.24±1.36

　　6.52±1.38 8.2±1.8

　　11.5±2.1 6.25±1.98

　　10.13±2.24 8.1±2.6

　　11.7±3.1 表2：两组患儿治疗前后血清中细胞因子IFN-γ、IL-4、CD4、CD8和CD4/CD8水平变化比较 组别

　　例数 IFN-γ

　　(pg/ ml) IL-4

　　(pg/ ml) CD4

　　(pg/ ml) CD8

　　(pg/ ml) CD4/ CD8

　　% 试验组 治疗前

　　治疗后

　　对照组 治疗前

　　治疗后

　　45

　　45 68.9±3.37

　　41.4±3.17

　　69.3±4.12

　　62.1±4.09 13.12±0.68

　　4.12±0.43

　　12.9±0.72

　　9.87±0.63 32.1±2.2

　　49.8±2.3

　　33.9±2.1

　　36.3±2.2 31.2±1.7

　　24.3±1.8

　　31.9±1.8

　　30.1±2.0 1.04±0.22

　　1.81±0.25

　　1.06±0.23

　　1.19±0.25

　　2.2 结论：奈替米星联合阿奇霉素治疗小儿难治性支原体肺炎疗效较单用阿奇霉素显著提高。

　　3 　讨论

　　儿童支原体肺炎发病率近年来有明显增高的趋势,仅次于链球菌肺炎发病率,占儿童非典型性肺炎的首位。难治性支原体肺炎(RMPP)患儿是指由于MP 耐药、混合感染和免疫损伤等多种因素[2]，经正规大环内酯类抗生素治疗1 周或1 周以上，其临床症状和影像学表现仍无明显改善，甚至病情加重或迁延不愈，出现一些严重后遗症发生的患儿[3]。其发病率近年来有明显增高的趋势。

　　该病具有起病急，病情发展迅速，可出现高热、剧烈咳嗽等症状，短时间内出现肺部大面积受累、胸膜增厚以及胸腔积液等[4];且病程较长，多合并肺外多系统并发症等特点 [5]。

　　该病目前尚无统一的诊断标准，日本学者最近提出了RMPP 的定义为应用大环内酯类抗生素1 周或以上， 患儿仍表现发热， 临床症状和影像学表现仍无明显改善或加重的，影像学表现可为一个大叶或累及多个大叶，可伴胸腔积液、肺不张的MPP[6]。

　　目前临床上治疗MPP最为常用的药物为大环内酯类抗生素, 但近几年,有关MP对大环内酯类抗生素不敏感、耐药及与细菌、病毒的混合感染等报道逐渐增多[9]。因此, 根据患儿的疾病, 选择一种有效的治疗方法, 是成功治疗支原体肺炎的关键。单一用药对严重的耐药菌感染作用有限, 而且易诱导细菌病毒等混合感染，故目前多釆用联合治疗方案。

　　氨基糖苷类抗生素具有浓度依赖性杀菌作用及较长的抗生素后效应，儿科耐药性低，其活性谱主要覆盖革兰阴性菌及葡萄球菌。奈替米星为半合成氨基糖苷类抗生素, 其抗感染治疗药理学机制是：可以有效抑制70S 始动复合物形成; 可选择性和30S 亚基上的靶蛋白相结合,进而造成A 位的歪曲, 进而使mRNA上密码出现错译, 从而阻碍终止因子和核蛋白的A 位结合, 并使已经合成的肽链不能有效释出, 进而可以阻止70S核蛋白解离,出现菌体核蛋白耗尽[10]; 另外, 奈替米星可以抑制细胞膜蛋白质的合成, 使膜通透性出现增加, 使得细胞内的K十、腺嘌呤核苷酸酶等物质发生外漏, 进而促进细胞的死亡。

　　由于氨基糖苷类抗生素具有耳和肾的不良反应, 因而在儿科未广泛应用于临床。研究发现：使用氨基糖苷类抗生素药物治疗不超过2周，且每日用药1次， 潜在的耳及肾不良反应就会降至最低。在病情需要应用时，应向患儿家属交代患儿的病情，以及该药的药理作用经跟患儿家属沟通(并签署知情同意书)后使用。本研究选择病例年龄在6岁以上，且用药时间控制在5天以内，且及时监测肾功能，未发现严重不良反应的病例。

　　本研究通过应用奈替米星与阿奇霉素联用的协同作用,可以提高治疗RMPP疗效, 发挥两药迅速而强大的杀菌作用, 避免诱导细菌产生耐药性,提高了疗效。结果显示，试验组患儿的退热时间, 咳嗽缓解时间、肺部啰音消失的时间及胸部X线片肺部阴影消退时间等均较对照组明显缩短。国内外的多项研究表明MP感染时，存在IFN-γ、IL-4、CD4、CD8及CD4/CD8比值等多种细胞因子紊乱，导致肺内炎症加重。试验组患儿采用奈替米星与阿奇霉素联合治疗可抑制TH细胞活化，抑制了IFN-γ、IL-4及 CD8的产生，促进了CD4分泌增加，导致CD4/CD8比值明显增高，从而抑制了支原体感染导致的炎症反应。

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