常规应用糖皮质激素和脾脏切除术可使70%以上的特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者血小板数量稳定在安全水平,约30%患者使用这些措施无效,这部分患者即属于难治性特发性血小板减少性紫癜(RITP)范围。由于我院地处西北，多数病人不能接受脾脏切除手术，故根据当地特殊情况，我们将两个正规疗程激素治疗无效的患者纳入难治性血小板减少性紫癜的诊断。西医治疗应用激素或免疫抑制剂，由于不良反应多、价格昂贵，患者多寻求中医治疗.RITP患者具备“气阴两虚、血瘀内阻”证候,故确立“益气养阴活血法”为基本治疗原则,并以“疏肝消脾汤”为治疗药物,我院自2011年1月至今用疏肝消脾汤联合小剂量激素治疗难治性血小板减少性紫癜(RITP)。现总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：50名病例均经血象、网织红细胞计数、血小板相关抗体、骨髓穿刺检查，以张之南主编《血液病诊断及疗效标准》为诊断标准【1】。随机分为两组：治疗组25例，其中男11例，女14例，年龄24-80岁，中位年龄 35.51±7.20 岁。对照组25例，其中男12例，女13例，年龄22-65岁，平均年龄33.50±6.52岁。

　　1.2 方法：治疗组患者给予疏肝消脾汤,1付/d水煎服, 药物组成以黄芪、仙鹤草、白术、熟地、玄参、阿胶、当归、旱莲草、甘草、藕节炭、地榆炭为主方，女性使用时党参、生地用量30g/L以上;对于面色苍白、舌质淡，方中加赤石脂;对于有牙龈、鼻腔出血者，方中酌加白茅根炭、茜草炭;兼有热急者，着重加用生地或酌加丹皮、白芍;舌质暗紫或兼有其它淤血症者，酌加丹皮;有胃肠道出血或大便潜血阳性者，酌加伏龙肝煎汤代水煎药或加炮姜炭;脉象数急、面色胱白者，酌加补骨脂、生地;失眠甚者，酌加夜交藤、合欢皮，以助安神;在服用中药的同时联合小剂量强的松20-30mg/d;对照组用泼尼松1 -2mg/(kg·d),效果不佳者，加用免疫抑制剂“硫唑嘌呤1-2mg/kg.d或达那唑400-800mg/d或长春新碱0.02mg/kg.w”。对于两组病例PLT低于10×10 9/L者适当输注血小板，同时予以预防感染、出血等支持疗法。上述疗程均在3个月以上。

　　1.3疗效观察项目：

　　1.3.1 疗效评定 按张之南主编《血液病诊断及疗效标准》 [1] 为疗效判断标准。(1)显效:出血症状消失。血小板恢复正常，持续3个月以上，随访2年以上未复发。(2)良效: PLT升至50×10 9 /L或较原来水平上升30×10 9 /L以上，无或基本无出血症状，持续2月以上。(3)进步:血小板计数有所上升，出血症状改善，持续2周以上。(4)无效:血小板计数、出血症状无改善或恶化。总有效率=(显效+良效+进步)/总例数x100%。

　　1.3.2疗效症状观测：

　　1.3.2.1 主要临床症状 紫斑、出血、发热、失眠、头晕、耳鸣、烦渴、心悸、腹痛、大便情况等

　　1.3.2.2相关症状：体温、脉搏、呼吸、出血点、肝脾、舌质、脉象等

　　1.3.2.3治疗过程中每三天查血常规一次，每10-15天查肝肾功、血糖一次。

　　1.3.2.4治疗后不良反应

　　1.4统计学分析：用SSPS11.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料用(x ±s) 表示,组间比较用t 检验。

　　2 结果：

　　2.1 疗效：治疗组为显效1例,占4.00%;良效11例,占44.00%;进步9例,占36.00%;无效4例,占16.00%;总显效率与总有效率分别为4.00%与84.00%。对照组显效1例,占4.00%;良效7例,占28.00%;进步8例,占32.00%;无效8例,占36.00%;总显效率与总有效率分别为4.00%与64.00%。两组患者总显效率无明显差异性(p>0.05)，但两组间总有效率比较差异有显著性(P<0.05)。(见表1)

　　表1：两组患者总有效率比较 例数 显效 良效 进步 无效 总显效率(%) 总有效率(%) 治疗组 25 1 11 9 4 4.00 84.00 对照组 25 1 8 8 8 4.00 68.00 P值 >0.05 <0.05 2.2 不良反应：治疗组未出现明显不良反应,而对照组伴发不同程度的高血压3例、高血糖2例、应激性溃疡1例，不良反应发生率24%。

　　2.3 两组患者临床出血症状改善：在出血症状的控制方面对照组优于对照组，而出血停止后发生再次出血的时间治疗组较对照组明显延长，治疗组有一些患者出血停止后未再发生出血。(见表2) 例数(人) 伴有出血表现

　　(人) 出血消失时间

　　(天) 再次发生出血时间(天) 治疗组 25 19 2-5天 25-30 对照组 25 17 1-3天 15-20 2.4两组患者治疗前后血小板计数变化：两组间治疗前无明显差异，治疗后1个月、2个月、3个月血小板计数差异有统计学意义(P<0.05)

　　治疗前血小板计数(x109/l) 治疗后1月血小板计数(x109/l) 治疗后1月血小板计数(x109/l) 治疗后3月血小板计数(x109/l) 治疗组 15.50±6.05 55.67±10.05 48.607±7.02 40.20±8.05 对照组 14.85±5.02 48.76±11.25 40.36±8.13 30.12±6.12 P值 >0.01 <0.05 <0.05 <0.05

　　讨论：

　　免疫性血小板减少性紫癜(primaryimmune thrombocytopenia,ITP)是血液系统常见的出血性疾病,多数患者特别是成人ITP患者通常呈缓慢发病, 常规应用糖皮质激素和脾脏切除术可使70%以上的特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者血小板数量稳定在安全水平,约30%患者使用这些措施无效,这部分患者即属于难治性特发性血小板减少性紫癜(RITP)范围【2】。RITP具有效果差、易反复等特征,治疗非常棘手。近年来大剂量丙球冲击治疗、血浆置换、D血清治疗、抗CD20单抗、TPO等新疗法不断出现[3]，但均存在治疗的局限性，文献报道疗效差异很大,治疗周期较长且存在复发的风险，同时部分药物价格昂贵,使相关的治疗费用上扬,也限制了临床应用。此时很多病人多来寻求中医药进行治疗。联合中医药治疗的目标是在最小治疗相关风险下，使RITP患者外周血小板计数维持在安全水平,并且改善临床症状,提高患者生活质量，而并非将血小板数量升至正常.

　　出血、紫癜在临床上以热症居多，气虚者少见。热症又有热毒蕴盛和阴虚内热两型。二者在治疗上均需凉血止血。毒热盛者加清热解毒之品;阴虚者加养阴清热之品;气虚者用益气固摄法。大量临床报道证实中西医结合治疗ITP较单用西医治疗明显增加疗效，减轻副作用，维持时间长,减少因激素减量或停用引起的症状反弹等特点。

　　鉴于上述情况，我院血液科与中医科针对RITP患者特制定了中西医结合治疗的思路。针对此类患者制定了以疏肝消脾汤联合小剂量激素为主的治疗方法.祖国医学认为血小板减少性紫癜属于中医“血证”“紫斑”“葡萄疫”“虚劳”等范畴【4】。病在肝、脾、肾。多因调护不当、感受热邪或脾胃受损，造成热邪内郁、热迫血妄行以及脾虚失摄所致。脾胃虚弱，不仅气血生化不足、且摄血功能亦随之减弱。若气虚不能生血、行血、摄血，则血液不循常道而溢于脉外，或热邪内郁、壅遏脉道、热迫血妄行故而致病。中医辨证以血热、阴虚及气阴两虚为多见。本病病因虽有多种因素，但其病机不外肝肾阴虚，心脾两虚，肝脏失其藏血功能和脾失其统血归经之职，而使血液不循常道，溢于脉络之外瘀于皮下则现出血性紫斑而发为本病。治疗以补益心脾、养肝清热、止血化瘀为主。健脾补肾的中药能双向调节机体免疫功能，使血小板生成抗体减少，增强机体清除抗原的能力。[5]。方中玄参、黄芪、白术、当归有健脾、益气、养血的功效;生地生性甘寒具有凉血养阴功效;仙鹤草、藕节炭、地榆炭收敛止血，同时现代医学研究发现[6-7]，仙鹤草含有丰富维生素K1、仙鹤草素等，具有促进血小板生成，加速凝血功能;阿胶滋阴养血，旱莲草有增强免疫、止血的功效，同时有滋补肝肾之阴以防虚热过甚加重出血止血功效;伏龙肝对消化道出血有止血作用;丹皮具有清热凉血功效;甘草调和诸药并有解毒功效。诸药配伍为用，具有健脾益气而补中，使血得其统;滋阴补血以养肝，使血得其藏;血液循常道运行而不致妄行。中药汤剂每日一剂，连服2～3个月配以小剂量强的松。强地松是一种免疫抑制剂，是治疗ITP首选药物，其机理：(1)减少PAIgG产生，抑制抗原抗体反应;(2)抑制单核-巨噬系统对血小板的破坏，(3)刺激血小板生成并向外周血释放。文献报道，滋阴清热法能减轻激素的副作用[8]。通过治疗我们发现治疗组总有效率为84.00%明显优于对照组总有效率 68.00%(p<0.05)。在出血症状的控制方面对照组优于治疗组，而出血停止后发生再次出血的时间治疗组较对照组明显延长，治疗组有一些患者出血停止后未再发生出血。在不良反应发生方面治疗组明显低于对照组。治疗后一个月、三个月血小板变化情况，治疗组明显优于对照组(p<0.05)。

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