[摘要] 目的 探讨改良去大骨瓣减压术对重型颅脑损伤的治疗效果。方法 回顾我院2010年1月至2015年1月期间80例重型颅脑损伤患者的临床资料，其中42例患者采用改良去大骨瓣减压术治疗，38例患者采用传统标准大骨瓣治疗。比较两组患者术后并发症以及治疗效果。结果改良去大骨瓣减压术组患者术后脑脊液漏者占2.38%，癫痫患者占7.14%，外伤性脑梗死者9.52%，脑积水患者占9.52%，感染患者占4.76%。传统传统标准骨瓣减压术组患者并发症依次为16.16%、18.42%、28.95%、23.68%和10.53%，各个指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。改良去大骨瓣减压术组治疗良好者占40.48%，残疾患者占35.71%，脑死亡患者占14.29%，死亡患者占9.52%。传统传统标准骨瓣减压术组患者依次为18.42%、23.68%、34.21%和23.68%，各个指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论改良去大骨瓣减压术减压更彻底，有效减少或避免了脑组织二次损伤，降低并发症发生率，提高重型颅脑损伤患者的治疗疗效。

　　[关键词]改良去大骨瓣减压术;重型颅脑损伤;格拉斯哥预后评分

　　重型颅脑损伤是神经外科常见病和多发病[1.2]，多是由交通事故或高危行业引起，其中约20%为重型颅脑损伤[3-5]。颅脑损伤由于发病急、变化快等特点,病死率和致残率极高[6.7]。对此，积极探寻治疗方案以减少术后并发症，提高患者生存率，对改善重型颅脑损伤患者预后具有重要意义。本研究，分析了改良去大骨瓣减压术对重型颅脑损伤的治疗效果。 资料与方法 1.1 一般资料

　　回顾性分析我院2010年1月至2015年1月期间80例重型颅脑损伤患者的临床资料，42例患者采用改良去大骨瓣减压术治疗，其中男23例，女19例;急性硬膜外血肿16例，急性硬膜下血肿14例，脑挫裂伤合并脑内血肿8例，其他4例。38例患者采用传统标准大骨瓣治疗，其中男21例，女17例;急性硬膜外血肿17例，急性硬膜下血肿13例，脑挫裂伤合并脑内血肿6例，其他2例。

　　重型颅脑损伤的诊断标准：(1)外伤史明确，临床表现有昏迷、偏瘫或失语等症状;(2)GCS评分3-8分，有一侧或双侧瞳孔散大;(3)颅脑CT提示病变均在幕上，有颅内出血灶;(4)血肿>60ml，中线移位>5mm。

　　1.2 治疗方法

　　改良去大骨瓣减压术：第一切口起于耳屏前约1.5cm颧弓上缘，垂直向上达颞线附近。然后再弧形向前上，直至越过矢状线2-3cm，止于对侧额部发际边缘。再于第一切口中份处作一平行于矢状线向后于耳廓上后方弯向下达颧弓水平附加切口，将皮瓣分别翻向额侧、颞侧及顶侧并悬吊，形成骨窗面积可达12cm×16cm。游离骨瓣后，清除硬膜外血肿。剪硬脑膜的时候先剪个小口，缓慢释放部分硬膜下血肿起到部分减压作用，再采用近矢状窦侧为蒂的瓣形剪开硬脑膜，边缘到骨缘，减压过程缓慢。

　　传统骨瓣减压术：切口始于发际内中线旁2-3cm处，与上矢状窦平行向后达顶结节，再成弧形向下转向前至颞部，在耳前垂直向下，在耳屏前lcm直达颧弓。头皮切口直达颅骨，形成肌皮瓣，将其翻向前下方，暴露出颅骨的额颞顶区。在裸露的颅骨上行5-6个钻孔，并将各骨孔锯断，用咬骨钳咬除颅骨至中颅窝底，形成一个包括额骨、颞骨鳞部及顶骨的大型游离骨瓣，面积约为12cm×14cm。清除包括硬膜外、硬膜下、脑内血肿及脑挫裂伤坏死组织，悬吊硬脑膜并敞开，减压过程较为迅速。

　　1.3 观察指标

　　术后并发症主要有脑脊液漏、癫痫、外伤性脑梗死、脑积水、感染等。治疗疗效通过患者的生存状态反应，主要有良好、重残、脑死亡、死亡。通过分析以上治疗，比较两种治疗方式的治疗效果。

　　1.4 统计方法

　　应用SPSS19.0统计软件进行统计数据分析。并发症资料比较采用X2检验，治疗疗效比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 2.1 两组患者治疗后并发症的比较

　　研究结果显示：改良去大骨瓣减压术组患者术后脑脊液漏者占2.38%，癫痫患者占7.14%，外伤性脑梗死者9.52%，脑积水患者占9.52%，感染患者占4.76%。传统传统标准骨瓣减压术组患者并发症依次为16.16%、18.42%、28.95%、23.68%和10.53%，各个指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　表·1 两组患者治疗后并发症的比较 分组 脑脊液漏 癫痫 外伤性脑梗死 脑积水 感染 改良组

　　(n=42) 1(2.38%) 3(7.14%) 4(9.52%) 4(9.52%) 2(4.76%) 传统组

　　(n=38) 5(16.16%) 7(18.42%) 11(28.95%) 9(23.68%) 4(10.53%) X2 3.284 5.291 7.404 5.096 3.321 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 2.2 两组患者治疗疗效的比较

　　研究结果显示：改良去大骨瓣减压术组治疗良好者占40.48%，残疾患者占35.71%，脑死亡患者占14.29%，死亡患者占9.52%。传统传统标准骨瓣减压术组患者依次为18.42%、23.68%、34.21%和23.68%，各个指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　表·2 两组患者治疗疗效的比较 分组 良好 残疾 脑死亡 死亡 改良组

　　(n=42) 17(40.48%) 15(35.71%) 6(14.29%) 4(9.52%) 传统组

　　(n=38) 7(18.42%) 9(23.68%) 13(34.21%) 9(23.68%) F 11.318 P <0.05 讨论 重型颅脑损伤患者常伴有颅内血肿压迫脑组织，并引起颅内压力增高。手术治疗的原则便是开颅床减轻颅内压力，使移位的脑组织归位，利于脑疝回纳。同时还能改善脑后静脉以及深静脉的压迫，改善减压区域以及同侧大脑的血流量，从而改善脑组织的缺血缺氧。

　　通过本次研究可见，两组患者术后并发症和治疗疗效比较，改良去大骨瓣减压术占明显优势。改良去大骨瓣减压术组患者术后脑脊液漏者占2.38%，癫痫患者占7.14%，外伤性脑梗死者9.52%，脑积水患者占9.52%，感染患者占4.76%。传统传统标准骨瓣减压术组患者并发症依次为16.16%、18.42%、28.95%、23.68%和10.53%。两组治疗疗效的比较，改良去大骨瓣减压术组治疗良好者占40.48%，残疾患者占35.71%，脑死亡患者占14.29%，死亡患者占9.52%。传统传统标准骨瓣减压术组患者依次为18.42%、23.68%、34.21%和23.68%。标准大骨瓣传统减压术式打开骨瓣，迅速清除血肿，敞开硬脑膜，放置引流管，颅内压力骤然降低，会引起脑膨出移位明显，甚至加重脑组织挫伤。同时骤然减压，使本已高颅压低灌注的脑组织，在快速减压后快速复原，导致脑组织的缺血再灌注损伤。而改良去大骨瓣减压术减压窗更大更彻底，并且释放压力时较为缓慢，减少或避免急性脑膨出。

　　重型颅脑损伤患者由于骨折板障、破损的硬膜动脉或者桥静脉损伤，导致颅内高压，但是未形成或只形成少量血肿。当开骨瓣减压时，剪开硬脑膜，清除血肿，颅内压骤减，上述已损伤的血管和板障会迅速出血，反而引起颅脑压力增大导致脑组织膨出，进一步加重损伤。

　　总之，改良去大骨瓣减压术开窗减压范围大，减压更彻底，并且减压过程缓慢，有效减少或避免了脑组织二次损伤，降低并发症发生率，提高重型颅脑损伤患者的治疗疗效。

　　参考文献

　　[1]Wang,K.,Xue,Y.,Chen,X. et al.Uncorrected traumatic coagulopathy is associated with severe brain swelling during decompressive surgery to evacuate a supratentorial intradural mass lesion in patients with traumatic brain injury[J].Neurological Research: An Interdisciplinary Quarterly Journal,2013,35(6):642-648.

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