世纪90年代以来随着围生医学的发展、社会因素的影响以及剖宫产手术指征的逐渐放宽特别是剖宫产安全性的提高，剖宫产率逐年上升[1],而国家“单独二胎政策”的开放使剖宫产术后再次妊娠产妇相应增多，这些孕妇选择何种方式进行分娩将成为困扰产科医生的难题。 资料与方法 1.1一般资料

　　将2010年01月份至2014年12月份期间我院收治的剖宫产术后再次妊娠产妇符合阴道试产条件并自愿要求试产的60例产妇作为研究组，其年龄22~35岁，平均年龄(28.5士2.7 )岁，孕周37~41周，平均(38.5士0.6)周，距上次剖宫产术年限2~8年,平均(5.23士2.32)年，同期间收治的60例初产妇无高危因素，无剖宫产指征选择阴道分娩的60例产妇作为对照组，其年龄20~35岁，平均年龄(26.5士2.5)岁，孕周37~41周，平均(39.2士0.3)周，两组产妇在年龄、孕周等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

　　1.2剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩监护方法

　　1.2.1剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的条件：按照妇产科界比较公认的美国、加拿大、及英国皇家妇产科学院制定的指南选择经阴道试产必须具备以下条件：①产妇及其家属有阴道试产的意愿，要求阴道试产。②有1次子宫下段剖宫产病史,且上次剖宫产手术过程顺利,术后恢复好,无晚期产后出血、产褥感染等。③无前次剖宫产的指征而且无新的手术指征出现;④本次分娩距上次剖宫产时间2年以上，⑤B超提示子宫下段具有良好的连续性，且瘢痕厚度大于3 mm;⑥ 产妇年龄在40岁以下，且孕前BMI<28Kg/m2。

　　1.2.2观察方法

　　无阴道试产禁忌证的产妇在试产过程中由专人负责观察：①产程中观察产妇一般情况和产程进展，尤其关注子宫收缩的强度、宫口扩张的速度及胎先露下降情况等，尽量缩短第二产程可以适当予以助产但禁加用腹压。如果产程没有任何进展，要尽快改为剖宫产手术;②试产过程中密切关注子宫形状及是否有压痛，尤其要注意子宫下段是否有无固定压痛以便及时发现先兆子宫破裂的临床表现，一旦发生马上行剖宫产术终止妊娠;③分娩后需检查胎盘与胎膜是否完整,宫颈是否有撕裂伤及测量产后出血量,做好新生儿登记。④产后管理:产后无需常规检查子宫下段，目前认为徒手探查宫腔以确认子宫破裂不仅准确性低，而且探查子宫下段有损伤子宫和造成子宫穿孔的风险，重要的产后检测是密切观察生命体征及血红蛋白来判断有无活动性出血以间接诊断子宫破裂。随机抽取同期初产妇阴道分娩60例比较两组在阴道分娩率、总产程、产时出血、新生儿 Apgar 评分方面的差异。

　　1.3统计学方法：选择SPSS18.0软件进行数据统计，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，采用( 均数±标准差) 表示，P<0.05 为差异具有统计学意义.

　　2.结果

　　2.1阴道分娩成功率及母子存活率比较：研究组阴道分娩成功52例(83.3)，阴道分娩失败10例(8.33%)，对照组阴道分娩成功55例(91.67%)，阴道分娩失败3例(8.33%)，2组母子存活率均为100%，两组比较差异均无统计学意义(P> 0. 05)，见表1

　　表1两组阴道分娩成功率及母子存活率比较[n(%)] 组别 例数 阴道分娩成功 阴道分娩失败 母子存活率 对照组 60 55 5 60 研究组 60 52 8 60 P值 >0.05 >0.05 >0.05

　　2.2分娩结果比较：我们对研究组和对照组试产成功的产妇和新生儿状况进行了比较分析，包括产程时间、产时出血量、住院时间 、新生儿评分情况。依据统计学分析，两组数据的各类情况均无显著性差异 ( p > 0.05)，详见表2

　　表2研究组和对照组分娩结果情况比较 组别 例数 产程时间 产时出血量 新生儿评分 住院时间 研究组 52 11.44±1.31 302.2±29.92 9.2±0.32 4.2±2.3 对照组 55 10.91±1.72 287.1±36.31 9.3±0.28 4.1±1.8 P值 >0. 05 >0. 05

　　>0. 05

　　>0. 05

　　注:试产失败的产妇未纳入对比中。

　　3.讨论

　　由于国家计划生育政策的变化,特别是“单独二孩”政策的开放，30岁至40岁的育龄妇女有生育二胎的机会和意愿，而这个年龄段妇女既往有剖宫产手术病史者占多数，如果这些育龄妇女再次行剖宫产手术，我国的剖宫产率会明显增高，剖宫产在处理难产、胎儿窘迫、某些妊娠并发症时的确是有效的手段，但剖宫取胎毕竟是创伤性手术，仍可导致比阴道分娩更多的并发症和后遗症，产妇方面如麻醉意外、仰卧综合征、邻近器官如膀胱、输尿管、肠管、血管损伤、术后子宫复旧不良、疤痕子宫、腹壁切口子宫内膜异位症等，盆腔感染及出血量是阴道分娩的5~10 倍[2].

　　3.1剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性及安全性：

　　1916年Edwar Craigin的“一次剖宫产，永远剖宫产”的陈规主导了产科医学界近70年，自1978年Merrill等提出“剖宫产手术后并非永久性剖宫产概念以来”，尝试VBAC的人数逐渐增加，近30年国内外大型病例研究证实，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩是相对安全的，成功率在60%～80%【3】，所有的临床研究结果均证明，剖宫产术后再次妊娠的孕妇是可以通过阴道试产的，剖宫产史不再应该是剖宫产的手术指征，本研究成功率较文献报道的明显提高，正是因为我院对阴道试产适应证的把握及产前的充分评估，现剖宫产大部分采用子宫下段横切口的手术方式，沿着肌纤维方向进行切，可减少对子宫的损伤，切口术后愈合效果良好，能减少瘢痕组织的形成，所以使得剖宫产术后再次妊娠行阴道分娩的可行性明大大提高[4]。所以，剖宫产术后再次妊娠产妇，如果上次剖宫产指征不存在，且没见新的剖宫产指征时，是可以选择阴道试产的。

　　本研究中，研究组产妇阴道分娩率、总产程、产时出血、新生儿 Apgar 评分与对照组相比差异均无统计学意义(P >0 .05)， 从而说明疤痕子宫产妇再次妊娠行阴道分娩是安全的， 具有可行性。

　　3.2提高剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩成功的方法：

　　Goldman研究显示产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩，现在的医疗环境复杂，医患关系比较紧张，医生怕出现医患纠纷，过分强调阴道分娩的危险性，不中肯的分析阴道试产的机会和风险，使产妇心生畏惧，剖宫产术后再次妊娠行阴道分娩具有一定的风险性，可过分地强调风险也不可取，过度强调危险，必然会使产妇失去阴道分娩的试产机会，对于估计可以阴道分娩的产妇要做好心理指导，增强患者分娩自信心，提高阴道分娩的信心有助于提高分娩成功率。

　　有临床研究发现既往有阴道分娩史、孕妇年龄小于40岁，宫口开4厘米，胎龄小于40周的产妇经阴道分娩成功率高，选择满足上述条件的产妇进行试产，就可以提高再次妊娠阴道分娩的成功率，同时也激励了更多的患者选择，从而减少了分娩的费用。

　　综上所述，剖宫产术后再次妊娠产妇可以在严格的筛选和管理下行阴道试产的，这样不单可避免再次手术给患者带来的创伤和痛苦，同时又降低了剖宫产率。

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