【摘要】目的：探讨腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的手术方法与疗效。方法：回顾分析腹腔镜双侧精索静脉高位结扎50例的临床资料。结果：手术均获成功，平均手术时间30分钟，术中基本无出血，术后胃肠蠕动功能恢复快。术后平均住院5天。复查显示曲张静脉明显减轻或消失，随访6～12个月，21例不育症精液分析较术前明显改善，无1例复发。结论：应用腹腔镜双侧精索静脉高位结扎有患者创伤小，避免漏扎静脉，手术操作简单，易掌握，不分离血管避免了出血，不造成睾丸萎缩，并发症少，康复快，成功率高等优点，是值得临床推广的手术方法。

　　【关键词】精索静脉曲张;精索内静脉高位结扎术;腹腔镜

　　【Key words】Varicocele;High ligation of internal spermatic cord rein;Laparoscopy 精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，是指因精索静脉血流血流瘀滞而造成精索蔓状丛血管扩张，迂曲和变长。此症多发生在左侧但双侧发病者并不少见。精索静脉曲张发病率在男性人群中为10%～15%，因精索静脉曲张进行性加重，可导致睾丸体积缩小与精液量进行性下降，常导致不育。精索静脉结扎术可有效地改善精液质量，因而成为治疗精索静脉曲张的主要方法。

　　一、资料与方法

　　本组50例，20~40岁，平均25岁，其中左侧39例，双侧11例，体检示阴囊内可触及迂曲血管团，平卧时消失或减轻，彩色多普勒检查示血管直径18～28mm，平均25mm，均经检查排除继发性精索静脉曲张。21例不育症患者精液检查均异常。手术方法：均采用腹腔途径行双侧精索静脉高位结扎术。术前排尿或留置尿管，连续硬膜外麻醉后，取20°头低足高仰卧位，先在脐下弧形切开皮肤约10mm，穿入气腹针，二氧化碳气腹，压力12～14mm Hg。拔出气腹针，穿入10mm套管，置入观察镜，直视下于左右两侧麦氏点分别置入5mm和10mm套管用于器械操作。于一侧内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，据内环口2～3cm处，沿精索血管表面剪开侧腹膜2～4cm，分离出精索血管，无需辨认睾丸动脉，将精索血管用2个钛夹夹闭，两钛夹间距2cm，并在其间距内电灼无出血后复位，将剪开的腹膜拉拢覆盖精索血管和钛夹，无需缝合，同法处理对侧。

　　二、结果

　　本组手术均获成功，手术时间25～45min，平均30分钟。术中基本无出血，术毕拔出导尿管，术后6h患者即可下床活动，均未应用镇痛药物，术后肛门排气，肠功能恢复后可出院，住院1～3d，平均住院15d。3例出现少量皮下积气，2d后吸收，无其他并发症发生。复查见曲张静脉明显减轻或消失，随访6～12个月，21例不育症患者精液分析较术前明显改善。

　　三、讨论

　　精索静脉曲张的诊治较为简单，临床上按曲张程度分为Ⅲ度，轻度：触诊不明显;中度：触诊可摸到曲张的静脉，外观正常;重度：曲张静脉如同成团蚯蚓，触诊视诊均较明显。平卧时可完全消失，如不消失，则考虑为继发性精索静脉曲张，精索静脉曲张可使部分患者睾丸变小变软，并随时间进展而加重，因此，对睾丸变小的患者需早期手术治疗。彩色多普勒检查示血管内径≥18mm。轻度：平卧和站立位平静呼吸时无返流，Valsalva试验时有返流。中度：平卧位时无返流，站立位平静呼吸时有返流。重度：平卧位平静呼吸时有返流。本组全部为中、重度患者，均排除继发病变。本组50例均为Ⅱ～Ⅲ度曲张患者，早期及时手术，取得了满意的效果。精索静脉曲张导致不育或症状明显者均主张手术治疗。传统方法为开放手术，主要有经腹股沟和经腹膜后途径行精索静脉结扎术，其疗效可靠，但患者创伤大，术后康复慢，住院时间长;腹腔镜下行精索静脉高位结扎术，手术效果与开放手术相同，而与开放手术相比，高位结扎术有创伤小，康复快，住院时间短等优势。目前对是否保留睾丸动脉尚有争议，一般认为，在保证效果的同时最好保留动脉，但保留动脉的高位结扎术后有较高的复发率，其原因是(1)为避免损伤动脉，围绕动脉的细小静脉被漏扎;(2)精索外可能有与精索内静脉伴行的静脉被漏扎。我们在剪开侧腹膜后，将精索血管完整游离，钛夹双夹闭加电灼，既避免了分离动脉时损伤静脉造成出血和漏扎静脉，又防止了单钛夹夹闭后滑脱而失败，明显提高了疗效。以往认为，左侧精索静脉曲张的发病率高，右侧少见。实际上，右侧的发病率并不低，双侧曲张的发病率可达50%以上〔1〕。本组双侧发病率为20%，可能是右侧曲张程度较轻，症状不明显而被忽略。过去单结扎左侧精索静脉，术后复发率高，精液的质量改善不明显，其原因(1)漏扎静脉;(2)同时存在右侧精索静脉曲张。因此，我们利用腹腔镜行不游离睾丸动脉双侧精索血管高位结扎术，既避免了漏扎静脉，又结扎了右侧症状轻且曲张的静脉，术后50例无1例复发。睾丸的血供来自睾丸动脉、输精管动脉、睾提肌动脉。行精索内静脉和动脉同时结扎，其效果确切，且不会导致睾丸萎缩，这是由于睾丸的血供还可由睾提肌动脉和输精管动脉提供。保留动脉的手术则由于手术操作复杂，分离动脉与静脉困难而容易有较高的失败率。本组50例，术后无1例发生睾丸萎缩。我们认为，应用腹腔镜双侧精索静脉同时双钛夹夹闭加电灼治疗中、重度精索静脉曲张具有患者创伤小，避免漏扎静脉而造成手术后复发，手术操作简单、易掌握，避免了出血及康复快，住院时间短等优点，是值得推广的手术方式。

　　参考文献

　　(1)彭轼平.精索疾病〔A〕.见：吴阶平，主编.泌尿外科学〔M〕.济南：山东科学技术出版社，1993.934-936.

　　〔2〕李宏军，黄宇峰.青春期精索静脉曲张治疗的研究进展〔J〕.临床泌尿外科杂志，2004，19(1)

　　(3)郭小林,张旭.腹腔镜精索静脉高位结扎术[J].临床泌尿外科杂志，2003，3(3)：163-164.