【摘要】目的：探讨体外调强放疗联合Ir192 三维腔内插植治疗术后阴道断端复发性宫颈癌的近期疗效及不良反应。 方法：选取12例术后阴道断端复发性宫颈癌患者，行体外调强放疗及Ir192 三维腔内后装插植放疗，统计其近期疗效及不良反应。 结果：12例术后阴道断端复发性宫颈癌患者中，9例完全缓解(CR)，3例部分缓解(PR)，有效率100%;所有患者治疗顺利，可耐受治疗。 结论：体外调强放疗联合三维腔内插植放疗是术后阴道断端复发性宫颈癌的一种可行性治疗方法。

　　【关键词】 宫颈肿瘤;近距离治疗;调强放疗

　　宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，严重危害广大妇女健康。早期宫颈癌可行手术治疗，中晚期宫颈癌的主要治疗方法则是放疗。局部复发是宫颈癌术后治疗失败的主要原因，早期宫颈癌术后有高危因素的患者需及时补充术后放化疗,术后复发后再治疗其疗效明显降低，且不良反应明显.放射治疗的经典模式是体外照射联合近距离放疗[1]。Sharma等[2-3]认为图像引导下组织间插植后装放疗较传统放疗剂量学优势明显。本研究旨在探讨体外调强放疗联合三维腔内插植放疗治疗在该类患者中的近期疗效及不良反应。

　　资料与方法：

　　2016年8月-2017年2月我院收治的12例术后阴道断端复发宫颈癌病例，患者平均年龄55岁，其中1年内复发7例，2年内复发5例，12例全部经活检病理证实为鳞癌或者腺癌，卡式评分>80分，无放化疗禁忌，均行腹部+盆腔MRI增强扫描，均行体外调强外照射及三维腔内插植放疗治疗，放疗过程顺利，插植针数为2-5针，8例患者行同步放化疗，化疗方案为TP(紫杉醇+奈达铂)方案，4例单纯放疗。

　　治疗方法： 体外调强放疗：采用热塑面膜、12cm头枕行个体化体位固定。患者行CT模拟定位前1小时排空膀胱，之后饮用500ml水，喝水后憋尿，仰卧于真空垫上，双手放于额头，行增强CT扫描，扫描野上界为肝上缘，下界为外阴下5cm，层厚5mm，层距5mm，扫描后将图像由局域网传到Pinnacle3 V8.0计划设计系统。靶区勾画包括GTV-1(包括阴道断端肿物)，GTV-2(盆腔、双侧腹股沟、腹主动脉旁肿大淋巴结)、CTV-1(阴道断端肿物、部分阴道、双侧宫旁、盆腔淋巴引流区) ,CTV-2(腹主动脉旁淋巴引流区)，CTV-3(双侧腹股沟淋巴引流区)，GTV1、2外扩1cm形成PGTV1、2，CTV1、3分别上下外扩1cm为PTV1、3，CTV2外扩0.8cm为PTV2;危及器官勾画包括直肠、小肠、乙状结肠、膀胱、左右髂骨、左右股骨颈及股骨头、肾脏、脊髓、肝脏。处方剂量：PGTV1、2 6075cGy/27f，PCTV1、2 4995cGy/27f，PCTV3 4590cGy/27f，常规分割放疗。 三维腔内插植放疗：待体外调强放疗结束后行MRI及妇科检查了解肿瘤退缩情况，根据MRI及妇科妇科检查显示明确肿瘤大小、形态及其与膀胱、直肠、小肠、盆腔等周围组织的关系，依据肿瘤大小及其形态决定插植针数及长度，行CT图像引导下192lr三维插植后装放疗，单次剂量7Gy，每周1次，共14-21Gy/2-3f。具体方法为：(1)、插植前半小时皮下注射吗啡10mg，肌注胃复安10mg后持续导尿，注意勿夹闭导尿管。(2)、常规铺巾、消毒，依据妇科检查及MRI显示的肿瘤大小及形态插入插植针(2-5针)，注意进针长度，谨防插植针穿入肠管，插植针间距为1.5-2cm，用生理盐水浸泡的湿纱布填塞阴道，固定插植针，并尽量推开膀胱、直肠，以减少其受量。(3)、向膀胱注入100ml生理盐水，夹闭导尿管，放入假源，行CT扫描，扫描层距2.5cm，重建层距2.5cm，扫描后打开导尿管，保持尿液顺利流出。(4)、参考MRI，在CT上勾画靶区HRCTV(阴道复发肿物)及其危及器官(直肠、小肠、乙状结肠及膀胱)，输入核通Oncentra Brachy Planning治疗计划系统进行治疗区重建，根据靶区形状及长度确定走源距离，HRCTV处方剂量7Gy，共2-3次，累积14-21Gy，每次后装放疗均给予三维后装放疗靶区勾画及计划实施，治疗结束后所有HRCTV剂量与周围器官受量输入核通计划表进行估算,以HRCTV D90及危及器官D2cc作为评估参数。(5)、治疗前夹闭导尿管，向膀胱注入100ml生理盐水，放疗结束后开放导尿管，拔出导尿管及插植针，必要时予塞纱布止血治疗。(6)、放疗结束予口服莫西沙星0.4g qd*3天预防感染、低分子肝素钠3000IU qd皮下注射3天预防血栓。

　　疗效及不良反应：

　　所有患者治疗结束后均行增强MRI扫描。近期疗效参考国际抗癌联盟(UICC)疗效判断标准[4]，不良反应评价标准采用美国国立癌症研究所(NCI)联合不良反应标准(CTC 3.0)，分为1-5级。随访率100%，结合MRI及妇科检查，9例患者病灶完全缓解，3例患者部分缓解。不良反应：全部病例中出现II级肠炎8例，III级肠炎4例，均经口服药物及保留灌肠对症处理后好转;所有患者均未出现明显活动性阴道出血、感染、穿刺针植入肠管、膀胱及明显下腹部闷痛等并发症。

　　讨论：

　　阴道断端复发是宫颈癌手术治疗失败的主要原因，由于受周围解剖的限制，该类患者很难再次采用手术治疗，化疗对本类患者控制作用也十分有限。由于周围正常组织、器官限制，体外调强放疗无法达到治疗剂量。

　　近距离放疗具有肿瘤局部剂量高，靶区参考点外剂量跌落快的放射生物学效应，在宫颈癌治疗中有着不可替代的地位，但是由于术后解剖结构的改变，放疗靶区毗邻肠道、膀胱，因此对放疗剂量及三维腔内后装放疗操作有更高的要求。Edward等[5]研究表明在特定的临床情况下用226Ra、137Cs针、或192Ir后装塑料导管的组织间插植可很好地限制肿瘤体积。三维腔内后装插植放疗是将针状施源器根据肿瘤形态及长度插入瘤体进行放疗，可在CT引导下准确植入插植管，勾画靶区及危及器官，确定靶区相应处方剂量，对肿瘤靶区尤其不规则靶区予准确高剂量照射[6-9]。三维后装计划能够提高靶区的覆盖率[10]，不仅使靶区得到准确高剂量的照射，而且避免了正常组织受到过多照射，治疗效果理想[11]。

　　Fokdal等[12-13]认为图像引导的组织间插植放疗操作方便、快捷，治疗计划能改善剂量DVH(剂量体积直方图)的各项参数.。

　　国内冯梅等[14]报道，体外调强放疗联合三维腔内近距离治疗局部晚期宫颈残端癌患者3例，3例均完全缓解，随访2年，随访率100%，1例仅出现轻度胃肠道及II度骨髓抑制，2例出现III度骨髓移植及轻度胃肠道反应。钟沛霖等[15]对12例宫颈癌放疗后宫旁残留患者行三维宫旁插植后装放疗，剂量学显示其能够较好的覆盖靶区，对膀胱、乙状结肠及直肠的保护更好。叶军伟等[16]对25例复发性宫颈癌行组织间插植，有效率100%，其中CR20例，PR5例。

　　在三维腔内后装放疗中，作为评估指标的HRCTV D90及危及器官D2cc具有重复性好，稳定性强的特点[17-18]。本研究采用HRCTV D90及危及器官D2cc作为评估指标。对于宫颈癌术后阴道断端复发患者，体外调强可有效控制转移淋巴结及高危淋巴引流区，而针对阴道断端肿物三维腔内插植放疗可根据肿瘤形状、大小进行照射，高剂量点在肿瘤内，可有效控制肿瘤，迅速降低周围器官剂量，有效率达100%，近期疗效极为明显。本研究发现患者可承受近期放疗不良反应，经对症处理后近期不良反应得到很好缓解，与孟凡旭等[19-20]等人研究结果一直。所以体外调强放疗联合三维腔内后装插植放疗技术剂量分布合理，治疗目标明确，近期治疗增益比高，为该类患者治疗提供了一个新的、可行性的手段，值得临床推广。但是由于术后子宫缺如，放疗靶区毗邻肠道、膀胱，术后肠道粘连固定及盆腔纤维化，可能造成部分粘连固定肠道放疗剂量超量，引起肠瘘、尿瘘，因此该种治疗手段的远期不良反应尚需进一步随访观察。

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