摘要：随着免疫组化，电镜及分子病理的发展和应用，胃肠道间质瘤被证实是一组起源于胃肠壁的间叶源性肿瘤，它具有非定向性分化的特征，潜在恶性的特点，对该肿瘤的病理特点和临床治疗等方面有许多值得探讨的地方。

　　关键词：胃肠道间质瘤;病理特点;治疗

　　第一作者简介：秦双立(1982-)，男，江苏省淮安市人，江苏护理职业学院(223001)，病理学与病理生理学硕士，从事生命科学研究，职称：病理技师，实验师，Email: qsl0517@163.com，Tel：13770382066，地址：江苏省淮安市淮海南路30号2号楼302室

　　胃肠道间质瘤(GIST)是一种消化系统间叶源性肿瘤，过去因医学技术有限，这种肿瘤始终被误诊为神经鞘膜瘤或者平滑肌瘤，最近几年，因免疫组化和分子病理的不断发展，提高了它的诊断阳性率[1]。本文对胃肠道间质瘤的病理特点和治疗进行浅谈。

　　1.病理特点

　　GIST属于一种消化道间叶组织肿瘤，起源于胃肠壁间质干细胞，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，可在胃肠道的各个部位发病，多数发生于胃(60%-70%)，20%-30%发生于小肠，1%-5%见于结直肠，食管发生者少于5%[2]。GIST主要见于中老年患者，形态结构排列复杂，细胞形态各异，最常见的表现是触及肿块与胃肠道出血[3]。GIST多数是由于人类染色体4q12～13区的c-Kit基因第11外显子发生突变所致[4]。GIST发生在消化道肌层，主要在肌壁内或向浆膜面生长，内镜不易在消化道腔内取到肿瘤组织，即使其向腔内生长引起黏膜溃疡、出血、坏死，钳取肿瘤组织的阳性率也较低。GIST如果体积小通常无症状，进行胃镜或肠镜检查时可能会偶尔发现，体积较大则出现各种非特异性腹痛症状(恶心、疼痛、早饱)或消化道出血征象[5]。

　　GIST遗传学上频发c-kit基因突变，CD117和CD34在GIST中有高表达率，是区别GIST与平滑肌肿瘤及神经鞘瘤的重要标记物。CD117是原癌基因C-kit的表达产物，CD34是一种骨髓造血前体细胞标记物，两者在GIST中的表达分别高达81%～100%和50%～80%[6]，免疫组化检测CD117 及CD34 再结合光镜形态学检查是确诊GIST可靠的方法。免疫组织化学Vim阳性表明肿瘤起源于间叶组织，Vim也是诊断GIST的一个重要辅助指标。

　　2.治疗

　　关于GIST的分子靶向治疗史，伊马替尼这个小分子酪氨酸酶抑制剂应用较广，其作用靶点主要有3种：Abelson(ABL)蛋白、KIT蛋白和血小板衍生生长因子(PDGF)受体。伊马替尼通过结合c-kit和PDGFR的酪氨酸激酶活性中心，抑制其活性，使下游信号通路被阻断，控制细胞增殖，达到治疗肿瘤的目的[7]。

　　2018最新版NCCN指南推荐c-kit与PDGFRA突变检测，来辅助GIST的诊断与治疗。对于伊马替尼，c-kit主要敏感突变集中于外显子9/11/13/17，其中11号外显子突变最常见，是对伊马替尼最为有效的位点。PDGFRA则主要集中于外显子12/18，其中18号外显子存在耐药突变D842V。关于野生型患者，将对伊马替尼产生原发耐药，但也有小型研究证实，在野生型高风险患者中，伊马替尼辅助治疗有所获益[8]。

　　GIST对放疗和化疗不敏感，首选手术治疗，完整切除肿物，对于有恶性倾向者应行根治性切除。其预后主要取决于肿瘤的良恶性和治疗是否及时，GIST的良恶性常以多个参数来评估。不同科研人员提出的评估标准有差异，多数认为，肿瘤的大小和核分裂相是关系到良恶性和患者预后、生存的最重要因素。有文献报道，当肿瘤的直径>5cm、核分裂相>5个/50HPF，即认为具有恶性潜能[9]。

　　完全手术切除是所有GIST的首选治疗方式，部分无法达到无瘤手术切缘患者的存活率极低，这证明了无瘤手术切缘的重要性。较大的肿瘤可能需要全胃切除，甚至包括大网膜切除，以确保预后最佳。多个研究表明，如果肿瘤无转移或肿瘤被完全切除，患者的5年存活率约为50%。并不推荐淋巴结清扫，因为它很少通过淋巴途径转移。无论是标准的化疗方案或是局部放射治疗，均未显示可使局部或晚期转移性GIST患者受益[10]。

　　3.展望

　　随着对GIST性质理解的深入，其治疗将会有新的突破口。所有GIST均表达c-Kit受体酪氨酸激酶，该跨膜蛋白是干细胞生长因子的受体，并与血小板衍性生长因子和巨噬细胞集落刺激因子受体密切相关。这些受体信号通常会激活细胞增殖，并减少细胞凋亡的发生，已证实，90%的GIST中存在组成性激活c-Kit突变体。此外，家族性GIST综合征与c-Kit基因种系突变激活相关，这为c-Kit信号通路在GIST发生发展的重要性提供了进一步的证据。随着分子病理技术的发展，c-kit与PGDFRA基因检测在免疫组化出现阴性时，可为GIST的确诊和后续治疗提供方向。GIST“良性”这一术语仅用于已界定的良性肿瘤类型，如果随访时间足够长，基本上所有的GIST均出现恶性性状，所以观察等待绝非合理的治疗策略。但是目前没有一种方案能对所有GIST病例准确判定良、恶性，需结合多项因素综合判断，如肿瘤直径、核分裂相、肿瘤坏死、核异型性等，所以对胃肠道间质瘤的病理特点和治疗还需要更加深入的科学研究。

　　参考文献

　　[1]范乘龙,李芝清.胃肠道间质瘤78例临床病理及免疫组织化学特征[J].实用肿瘤杂志.2010，24(05)：154-155.

　　[2]侯英勇,朱雄增.胃肠间质瘤恶性程度的判断及其对预后的影响[J].中国实用外科杂志.2010,30(04)：610-611.

　　[3]陈杰,李甘地.病理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011:268.

　　[4]张畅.胃肠道间质瘤病理诊断进展研究[J].系统医学,2017,2(16):166-168.

　　[5]王源,孟刚.伴有转移的胃肠道间质瘤临床病理特征[J].临床与实验病理学杂志,2017,33(9):982-986.

　　[6]Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis[J].Arch Pathol Lab Med，2006，130(10):1466-1478.

　　[7]史良玉,王玉平,任茜.胃肠道间质瘤治疗的研究进展[J].医学综述,2017,23(19):3764-3768.

　　[8]2017年中国胃肠道间质瘤病理共识意见专家组.中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识(2017年版)病理解读[J].中华病理学杂志,2018,47(1):2-6.

　　[9]王珏基,丁克峰,陈丽荣,等.胃肠道间质瘤32例的诊断和临床病理特征分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(6):340-342.