注明：通讯作者 方成 淮南东方医院集团总院 骨科 主任医师 本科 研究方向 运动医学 脊柱 手机号码 13956426116 邮箱 35316425@qq.com王怀波 淮南东方医院集团总院骨科主治医师 本科 研究方向 运动医学 关节 手机号码 18055488883 39634634@qq.com 背景外科医生要治疗巨大肩袖撕裂是一个挑战。巨大肩袖撕裂的最佳处理仍存在争议。因此，本研究的目的是比较关节镜下单排肩袖修复与双排肩袖修复的比较。 材料/方法在肩袖巨大撕裂的患者中，46例采用单排修复，48例采用双排修复。收集术前和术后的功能结果和影像学检查。临床结果评估至少1年。

　　结果

　　在功能结果方面，两组之间没有显示出显著差异。关于肩袖的完整性，与单排修复相比，接受双排修复的患者的治疗后修复率较低。

　　关键词：关节镜，结果评估，肩袖

　　背景

　　关节镜技术发展迅速，各种技术已被引入治疗肩袖撕裂。由于减少短期疼痛和微创的效果，关节镜修复比开放修复是更受欢迎[1]。

　　保持肌腱的完整性是肩袖修复治疗的基础。大多数研究也显示修复后的临床结果有所改善，在大多数情况下，中小型肩袖撕裂在任何修复方法下都表现出色。最近，生物力学研究表明双排修复可优化肌腱和足印区之间的平均压力[2]。

　　然而，仍然有关于大面积肩袖撕裂的争议[3]。MRCT是指撕裂的最大直径长度超过5厘米的那些[4]或涉及至少2个腱的那些。Charousset等人[5]报告更好的双排修复肌腱愈合率与单行修复相比，没有观察到任何显著差异的临床结果。然而，最近的比较研究显示与单排修复相比，用双排修复治疗的巨大患者的功能结果差异更大。随访的样本量和持续时间是这些研究的局限性。由于这些限制，可能缺乏有力证据显示单排或双排修复是优越的。

　　由于上述争议，我们进行这项研究是为了解决这样的问题，即双排修复结果是否优于使用单排修复。

　　材料/方法从2015年到2017年，120例患者进行了关节镜下修复肩袖撕裂。共有94名患者被纳入研究。46例行单排修复，48例行双排修复。纳入标准如下：(1)术前磁共振成像(MRI)和关节镜证据的肩袖撕裂;(2)坚持非手术治疗3个月以上，疗效不佳;(3)以前没有骨折或手术史。如果患者有下列情况，则排除患者：(1)肩袖撕裂的直径小于5厘米;(2)患侧肩部其他病变;(3)X线片检查发现盂肱关节炎;(4)不足12个月的随访;

　　所有患者术后1年均进行临床评估。数据由外科医生使用VAS，运动范围(ROM)，Constant评分，美国肩肘外科医师(ASES)评分以及加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)评分进行收集。所有患者均进行包括内外旋转和MRI图像的前后(AP)视图的放射照相评估。记录手术前后肌腱撕裂和脂肪变性的大小。

　　所有手术均由经验丰富的外科医生进行。病人接受全身麻醉，放在沙滩椅上。手臂以大约30-45°的外展和20°的前屈。进行标准的前后入路，然后进行诊断关节镜评估肩袖肌腱和关节软骨的质量。

　　在单排修复方法中，锚定器(Arthrex)沿着大结节的外侧边缘通过入路放置在肩袖的足印区。然后将缝合线分别从锚定器传送到肌腱的侧边缘，缝合10至15mm的组织。在缝合之后，通过锁定滑动结而依次缝合。

　　对于双排修复，将内侧排锚固定在关节面的外侧缘。然后将侧排的锚固件插入足迹的侧面，略超过大结节的远端。两条缝合线均穿过肌腱，并使用锁定滑动结固定。

　　两组使用相同的术后康复方案。采用固定外展支具进行被动运动伸展运动。在术后6周，开始了主动辅助的运动范围。手术后3个月允许轻微活动。9个月后允许体育锻炼和重劳动。

　　所有统计分析均使用SPSS 15.0版软件进行。采用配对t检验评估两组间的差异，并采用配对t检验检测术前至术后结局评分的变化。采用Student'st检验比较两组患者术前，术后VAS，UCLA评分，Constant评分，ASES评分，活动能力，ROM时间的差异。分类数据用卡方检验进行分析。显着性水平设为P<0.05。

　　结果

　　单排修复术46例，双排修复48例。两组患者术前的年龄，性别，肩关节，工伤，ROM及体重指数(VAS，UCLA，ASES，Constant)差异均无统计学意义。

　　比较参与活动的能力，单排修复手术与双排修复技术相比，在日常活动和体育活动中显示出优越的效果(P= 0.019;P= 0.006)。比较ROM，前屈(单排162.5±8.6°，双排171.7±9.5°;P= 0.093)和外旋(48.8±12.6°单排组和双排组为53.4±11.2°;P= 0.171)。然而，与单排修复技术相比，双排修复技术在ROM中表现出更好的结果。

　　讨论

　　最重要的发现是双排组愈合率较低但后来恢复到日常活动和体育活动，与单排修复组相比，两组功能结果无显着差异。

　　巨大的肩袖撕裂给外科医生带来了特别复杂和困难的挑战。关节镜下肩袖修复正在成为流行，因为技术的改进和以微创的方式实现强大的修复能力[6]。与较小的泪水维修相比，大量的撕裂手术修复在技术上比较困难，并与较高的复发率相关[7]。巨大肩袖撕裂的治疗效果差，主要是由于弹性差和肌腱的质量，瘢痕和粘连，肌肉萎缩，和脂肪浸润[8]。许多技术已被引入MRCTs [治疗9]。然而迄今为止，尚未发表任何文章肯定支持单排固定，双排固定的优越临床效果。我们进行了这项研究，以确认在人群中，与MRCT治疗的单排修复相比，双排修复是否会产生更好的结果。

　　生物力学的研究强调，双排修复技术产生的结果是优于单排修复技术。然而，临床研究尚未验证这个想法。这项研究的结果表明，单行和双行修复的功能结果相对于VAS，UCLA，ASES和Constant评分是相等的。Sugaya等人以前的研究。两组术后评分也无显着差异。然而，Sugaya等人认为双排修复与单排技术相比，在结构效果方面表现出色。Carbonel等人报告说，在临床评估中证实双排技术的显著改善，并且撕裂大于30mm的改善比在10-30mm的撕裂中更显着。Charousset等人进行了非随机对照研究，其中双排组31例，单排组35例。临床结果在组间没有显着差异。但是，在这些研究中，后续期限的局限仍然存在;因此，未来的研究需要长期的随访。

　　在Carbonel等人的研究中，[10]，与单行技术相比，双排技术在ROM中显示出更好的结果。Franceschi等人[11]发表了一系列60例接受单排或双排修复的患者。平均随访24个月，MRI显示组间术后ROM无显着性差异。在这项研究中，ROM的结果在比较单排修复和双排修复时也没有显示出差异。然而，在双排修复组中显示更大的ROM的趋势。然而，肌腱愈合的标准康复治疗方案虽然可以预防肩关节僵硬，但尚未确定。这是一个需要仔细判断的问题，因为过于保守的措施往往会加重僵硬，而过度激进的措施会导致反复发作。

　　我们的研究有一些固有的局限。首先，这项研究不是作为随机试验设计的，因为这些技术在不同的时间点被应用。接下来，虽然我们试图纳入大样本量，但是这项研究对于识别修复程序之间的临床评分差异的能力较低。最后，由于外科手术的选择是根据手术时的外科医生的偏好进行的，因此在修复技术的选择上可能存在一些偏差。

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