[摘要]目的：观察超声引导经皮肾镜联合超声碎石治疗88例复杂肾结石的临床有效性和安全性。方法：所有患者超声引导经皮肾镜联合超声碎石治疗。观察并记录结石清除率和并发症。结果：术后1周复查B超，显示79例(89.77%)患者结石完全清除，9例(10.23%)结石有残余，其中8例行二次碎石术后完全清除，1例采用保守疗法未作处理。术后并发症患者8例(9.09%)，其中感染并发高热者5例，根据药敏结果选用抗生素治疗，4天内体温恢复正常;2例术后3天出现尿管引流血性尿液，经止血治疗后2天治愈;1例并发尿毒症，经对症治疗后6周痊愈。结论：超声引导经皮肾镜联合超声碎石术治疗复杂肾结石临床疗效确切，操作简便，并发症少，值得推广。

　　[关键词]经皮肾镜;超声;碎石治疗;复杂肾结石;临床研究

　　近年来，经皮肾镜取石术凭借其良好的碎石清除效果，已经成为治疗复杂肾结石的首选方法，得到临床泌尿外科医师的广泛认可[1]。较经肾盂或肾实质切开取石术而言，经皮肾镜取石术属于微创手术，创伤小，残留结石率低，清除结石耗时少;同时，经皮肾镜取石术不易形成石街，尿路感染、菌血症及肾功能损害等并发症低[2]。本文旨在进一步探讨超声引导经皮肾镜联合超声碎石治疗复杂肾结石的临床疗效，现报告如下。

　　1. 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我科2014年5月-2015年5月88例患者，其中男63例，女25例;年龄17-73岁，平均43.28±5.17岁;左侧37例，右侧32例，双侧19例;肾多发结石71例，单发结石17例;完全性鹿角形结石57例，部分性鹿角形结石31例。所有患者术前均行B超、双肾16层CT及静脉造影等检查确诊，结石最大径线均>2cm，术前检查血生化、肾功能均正常，无任何严重心肺疾病及凝血功能障碍性疾病等。

　　1. 2　治疗方法

　　所有患者术前3天应用抗生素治疗。患者取截石位，会阴常规消毒，采用连续硬膜外麻醉。膀胱镜下行患侧F5-6输尿管导管逆行插管,留置导尿管，生理盐水持续滴注。取俯卧位，经B超在11肋间或肋缘下于腋后线与肩胛线之间选择目标肾盏，用17.5G穿刺针经皮进行穿刺。拔出针芯见尿液溢出后，置入导丝，退出针鞘，保留薄鞘，使其位于肾集合系统内。使用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器扩张至F21，再推入F24肾镜鞘进入肾集合系统寻找结石。超声波系统超声能量为50%～70%，占空比为50%～70%。依次将结石较大、硬度较大者，再将结石较小、硬度较小者，进行碎石清石。清除后，检查各肾盏、肾盂及连接部有无残留结石并予以清除。术后输尿管F5~6置双J管引流尿液，并置F18肾造瘘管。术后常规使用抗生素，第7天复查B超，无残石或残石直径<1 cm者拔除肾造瘘管，残石直径≥ 1 cm者行二次碎石术。

　　1.3 观察指标

　　观察并记录手术时间、留置肾造瘘管时间、术后住院时间、结石排尽、并发症。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS 20.0软件进行数据管理。计量资料以均数±标准差(`x±s)表示，计数资料采用百分比表示。

　　2　结果

　　88例患者58例(65.91%)一侧肾结石，其中鹿角形或多发性肾结石5例，30例(34.09%)两侧肾结石，其中鹿角形或多发性肾结石3例。均成功建立皮肤肾脏通道，其中单通道81例(92.04%)，双通道7例(7.96%)。85例(96.59%)行Ⅰ期碎石术，2例(2.27%)因经皮肾通道扩张出血改行Ⅱ期碎石术，1例(1.14%)因扩张通道失败改行开放手术。手术时间50～220 min,平均(118.21±10.82) min。术中失血量10～400 ml，平均(63.79±21.33) ml。留置肾造瘘管时间为3～6天，平均(4.72±2.01)天，术后住院时间4～12天，平均(8.97±4.33)天。

　　术后1周复查B超，显示79例(89.77%)患者结石完全清除，9例(10.23%)结石有残余，其中8例行二次碎石术后完全清除，1例采用保守疗法未作处理。

　　术后并发症患者8例(9.09%)，其中感染并发高热者5例，根据药敏结果选用抗生素治疗，4天内体温恢复正常;2例术后3天出现尿管引流血性尿液，经止血治疗后2天治愈;1例并发尿毒症，经对症治疗后6周痊愈。

　　3 讨论

　　目前，经皮肾镜取石术是治疗复杂肾结石的主要方法，其具有微创、临床疗效显著、出血少等特点[3]。本研究中，行超声引导经皮肾镜联合超声碎石术治疗复杂肾结石的关键在于建立理想的经皮肾镜工作通道。临床中，理想的经皮肾镜工作通道指其与肾脏距离最短，且尽可能达到各组肾盂，最终达到处理结石最大化的目的;在不影响碎石效果的前提之下，可选择较薄的肾盏进行穿刺，最大限度保护肾实质不受到损伤[4]。本研究采用B超进行引导，操作简便，无创安全，放射损害低，成功率高，可以清楚显示穿刺肾脏的内部构造、结石与局部肾盂的关系、肾皮质厚度及穿刺线路所涉及经过的结构等资料，成功经皮肾镜工作通道的建立，为下一步碎石术奠定良好的基础[5]。

　　经皮肾镜碎石术的最常见并发症为术中、术后的严重出血反应，其主要见于经皮肾通道扩张时机术后继发性感染等;在超声引导下，可直接穿刺目标肾盏，穿刺距离有效缩短，最大限度避免了穿刺过深所导致的肾实质出血。另外，操作使用扩张器时，应时刻遵循宁浅勿深的原则，最大程度保护肾实质，以避免出血;碎石及取石器械应避免频繁进出肾盏，避免肾盏颈及肾实质的撕裂损伤出血[6]。高热及感染性休克是经皮肾镜碎石术的另一常见并发症，外科器械操作易引起菌血症，其原因主要为炎性介质释放;临床医师应加强围手术期抗生素的合理使用，术后保持肾造瘘管及患者输尿管的引流通畅[7]。最后，若患者之前有开放手术史或本次操作为多通道穿刺，易产生胸膜损伤及血气胸。若出现此类并发症，应立即与麻醉医师进行沟通，对症处理，密切监测患者血样饱和度等[8]。

　　综上所述，超声引导经皮肾镜联合超声碎石术治疗复杂肾结石临床疗效确切，操作简便，并发症少，值得推广。

　　参考文献：

　　[1] 徐勋, 胡明, 张湛英, 等. 经皮肾镜下超声联合气压弹道碎石术治疗肾及输尿管上段结石的疗效分析(附1057例报告) [J]. 临床泌尿外科杂志, 2015,30(1):49-51.

　　[2] 夏宏辉,杨伟锋,王可兵,等. 经皮肾镜EMS第四代气压弹道联合超声碎石清石系统治疗复杂性肾结石80例[J]. 临床医学, 2011,31(5):34-35.

　　[3] 齐正华, 杨胜云. 经肾盂切口联合气压弹道碎石治疗复杂鹿角形肾结石[J]. 四川医学, 2013,34(6):862-863.

　　[4] 曾小明, 李建兴, 陈范昶, 等. 超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J]. 临床泌尿外科杂志, 2007,22(6):407-409.

　　[5] 蒋光昶, 黄桂军, 徐娟娟. 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾结石疗效分析[J]. 吉林医学, 2014,35(1):118-119.

　　[6] 梁荣兴, 郭建军, 杨英刚, 等. 经皮肾镜气压弹道超声碎石术致严重出血原因分析及防治[J]. 临床误诊误治, 2015,28(3):67-69.

　　[7] 高彦, 马社君, 邢保娥. 150例肾多发结石经皮肾镜超声碎石术后肾造瘘管的护理护理[J]. 中华护理杂志, 2013,48(6):496-498.

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