[摘要] 临床实习是使学生从医学生转变成为合格医生的重要途径，随着医疗体制和医疗模式的转变，以及人们对健康要求的不断提高，成为一名合格的医生除了要具备扎实的理论和技能、独立分析和解决问题的能力外，还要具备良好的沟通能力，以减少医疗纠纷的发生。如何培养医学人才，以适应改革发展的需要，是值得探讨的重要问题。本文通过对目前临床实习阶段的现状进行分析总结，提出提高实习质量的对策。

　　[关键词] 临床实习 医患沟通 风险防范

　　临床实习带教是医学教育的重要组成部分，是实习生实现理性认识到感性认识的初步环节，也是培养高素质人才的重要途径[1]。随着医药卫生体制改革的深入发展，特别是《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律法规的制定与出台，患者的法律意识逐渐增强，医疗纠纷的发生率明显增高。医患关系紧张给实践性很强的临床实践教学带来前所未有的挑战[2]。如何提高临床实习质量，培养社会和临床需要的高素质人才，一直都是医学教育和管理者不断探讨的问题。

　　1 临床教学中面临的问题。

　　1.1 临床教学中的安全问题

　　医疗安全是指在医院在实施医疗保健的全过程中,病人不发生法律法规允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[3]。随着各项法律法规的制定与实施，患者在诊疗过程中的法律意识、自我保护意识、安全意识等不断加强。实习生由于技术操作不熟练、缺乏医患沟通技巧、法律意识淡漠等原因成为医疗行为不安全隐患。

　　1.2 临床教学中的医患沟通现状

　　良好的沟通是降低医疗纠纷的重要手段，据报道约70%的医疗纠纷、医患矛盾是由于医患交流不畅、缺乏互相理解造成的。因此， 良好的沟通技巧是医学生必备的软技能之一。但是，由于医学院校和医学生更注重传统的医学课程的学习，因而忽略了自身人文素质的培养。王毅峰等[4]调查发现，当前，大部分临床实习生意识到医患沟通的重要性，并且对沟通技能的学习显示出浓厚的兴趣。

　　1.3 临床教学中的医疗纠纷现状

　　医学是非常注重理论联系实际的学科，任何精湛技能的掌握都是在反复实践的基础上实现的。但是，由于目前社会等大环境的因素以及医学生自身因素[5]，使患者对实习生的技术操作不配合，甚至表示排斥。另外，带教老师未履行告知义务，都使得医患纠纷不断。

　　2 提高临床实习质量的对策

　　2.1加强法律知识的学习

　　随着各项法律法规的落实与完善，人们的法律意识越来越强，在就医过程中逐渐学会运用法律的手段保护自己的各项权益。在临床工作中，实习生是在带教老师的指导下进行工作，由于带教老师要对实习生整个行医过程负责，因此，多数老师不愿意放手让实习生进行技术性强的操作，以避免不必要的医疗纠纷，致使医学生失去大量动手的机会。另外，临床教师缺乏告知意识，也使得实习生进行操作时纠纷不断。新时代的医务工作者不仅要懂法、知法还要会用法，在进行医疗工作中时刻注意依法行使各项权利履行各项义务。从医疗现状、素质教育和青年社会化进程等方面来看，临床法律法规教育能使学生从分认识医疗行业的职业风险，培养学生严谨的工作态度，提高必要的预防、处理医疗执业风险的能力[6]。因此，应加强《执业医师法》、《侵权责任法》等法律法规的学习，提高医学生的法律意识。

　　2.2加强“三基”训练，适应临床环境

　　不管医学科学如何发展，新理论、新技术如何涌现，基础知识、基础理论、基础操作始终都应作为必修课程。新的医疗模式强调“以病人为中心”，“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想，一切活动都要把病人放在首位;紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。因此，要充分重视进入临床实习前准备阶段的学习，并且要将这一阶段扩展至入学接受医学教育的伊始。如果没有扎实的基础知识，面对患者、家属的提问时往往会紧张，不知所措，很容易给人留下不可靠的印象，为后续工作设下障碍。同时，在临床实习的岗前培训阶段要反复进行基础理论、基础技能的学习与考核，使学生能够熟练掌握基本操作流程，使之在实际工作中能够有条不紊，取得患者、家属、教师的信任。学生在实习时往往急于求成，带教老师要时时告诫学生任何病种都不能照本宣科，充分利用查房，对学生进行临床思维模式的培养[7]，为其独立工作打下坚实的基础。这对学生和教师都提出了严格的要求，要加强实习生的三基训练，使其具备扎实基础理论、熟练的技术操作实践能力，以适应临床实习的要求。

　　2.3注重医学人文精神

　　人文精神是指人类文化创造的价值和理想，是指向人的主体生命层面的终极关怀。医学人文精神主要体现在对病人的生命与健康，权利和需求，人格和尊严的关心、关注。由于行业的特殊性，从事医学专业的人必须懂得人、尊重人、关怀人，必须具有非常强的人文精神。美国特鲁多医生的墓志铭这样写道：“有时，去治愈;常常，去帮助;总是，去安慰。”几句话就揭示出深厚的医学人文精神[8]。有研究指出国外医学课程基本上由自然科学、社会人文科学、医学3大类组成，其中医学人文课程总学时的比例以美国、德国为多，达25-30%，我国医学教育多以意识形态教育类课程为主。因此，在临床实习教育中要实施人文科学知识教育，改善医学人才的知识结构，提高其综合素质，以适应新形势下医学事业的发展，使之更好地服务社会。在临床实习阶段，带教老师要加强自身职业道德、职业素质建设，教师崇高道德水准的言传身教比刻板的书本教育更能起到事半功倍的效果。

　　2.4加强软技能的培养

　　软技能体现在医生与患者交往的举手投足之间，是医务人员的智能、情商、人文素养、人际沟通、观察、判断、表达、分析解决问题能力等方面的综合体现，在临床医疗活动中正性功效强烈。1989年，世界医学教育联合会在福冈宣言中指出：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣应该视作与技术不够一样，是无能力的表现”[9]。由此可见软技能，尤其是沟通技能的培养是多么重要。有效沟通的三要素分别是：心态、关心、主动，应从这三方面进行沟通技能的培养。首先，医学生要有爱患意识。只有基于此心态，才能建立最基本的医患关系。其次，医学生要善于倾听。对于患者和家属的陈述不急于打断，并善于总结，以获取最全面、最有价值的医疗信息。另外，医学生要关心患者。关注患者的痛苦、需求、难处等。最后，医学生要主动为患者服务。例如，我院口腔科的实习生在接诊患者时，主动与患者交谈，获得患者的需求，以灵活的陈述方式告知患者发病的原因、表现、治疗方法以及注意事项等，取得患者的信任和好评。对于实践性很强的口腔医学，加强医患沟通能力的培养有助于学生得到更多的实践机会，从实践-认识-再实践-再认识的过程中获得综合分析问题的能力和临床技能[10]。刘迅等[11]在内科病房医患关系临床教学实践中也发现医患关系教学方法能够提高学生的学习兴趣、学习成绩，调动了学生的主动性，具有一定的优越性。医学生除了要注重与患者的沟通技巧外，还要加强与带教老师的有效沟通。一切教育活动的实施均有赖于师生之间的有效沟通，没有交往和沟通，教育活动便不能产生和进行[12]。师生性格、临床工作、实习态度等都是师生有效沟通的影响因素[13]。加强沟通技能的培养需要师生共同努力。

　　2.5提高规避风险的安全意识

　　医疗风险是指医疗活动中医疗行为的执行机构与执行人员可能被患者或家属提起医疗事故鉴定或诉讼的可能，包括医疗事故，也可能只是医疗纠纷[14]。一位医学院校的校长曾经说过“你们从当医生的第一天起，就要做好站在被告席上的准备”，当面对有些思想比病情还要复杂的病人时，就不觉得是危言耸听了[15]。实习医师发生医疗纠纷的原因主要有：缺乏法律意识，缺乏沟通技巧，技术操作不熟练，医疗文件书写不规范等[16]。预防医疗风险的关键是要有防范风险的意识，有了防范意识就有可能避免风险，据有关研究发现，经过医疗风险意识教育的学生，其医患关系的处理符合医生要求，自我保护意识强[17]。并且医疗风险防范意识教育必须坚持，常抓不懈，将培养良好的职业道德放在首位，教育医学生以高度负责的态度关心病人，善于观察，勤于思考。多看、多听，不急于求成，盲目自大，扎扎实实进行临床实习的每一步。有意识地进行自我修通能力的培养[18]，善于自我调节，以良好的心态面对当前的医疗环境，完成临床实习和角色转变，为今后成为合格的临床医师做好充分的准备。

　　综上所述，加强临床实习生医患沟通能力等软技能的培养，以及提高预防医疗风险的安全意识，适应新形势对医疗工作的要求，将大力促进我国医疗事业的发展，医学教育工作者任重而道远。

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　　[1] 基金项目：浙江省教育厅2009年度科研项目，课题编号Y200908015;浙江省教育厅2012年度科研项目，课题编号Y201223535