【摘要】方法 查阅文献资料并结合个人临床经验进行归纳总结。结论 目前有关肺结核的常见临床表现如咳嗽、低热、盗汗、纳差、乏力等已为人们所了解，但有些少见的特殊表现却值得深入了解，以减少临床误诊或漏诊。除以上所谓非典型表现常导致诊断困难外，更为困难的是许多肺结核患者并无明显症状。文献表明约20％肺结核患者无临床表现或症状轻微。显然，这部分患者的诊断相对更为困难。
【关键词】肺结核 特殊临床表现
     肺结核的常见临床表现如咳嗽、低热、盗汗、纳差、乏力等，但有些少见的特殊表现却值得深入了解，以减少临床误诊或漏诊。下面将肺结核的特殊临床表现汇报如下。
1  急性呼吸窘迫综合征，极少数患者可由于大量结核杆菌进入肺循环引起肺毛细血管内皮细胞损伤和细胞过敏反应，致使毛细血管通透性增加，液体从肺毛细血管渗出，发生肺间质、肺泡水肿及透明膜形成，从而使肺气体弥散障碍。患者除肺结核本身表现外，同时可伴有呼吸困难、呼吸增快、紫绀、血氧分压下降，X线示双肺透光度显著降低，在短期内阴影迅速扩大“融合”为斑片状，需紧急处理。
 2  肺门及纵隔压迫症， 肺门及纵隔淋巴结结核引起淋巴结高度肿胀可压迫周围组织及器官，从而出现相应的压迫症状。例如压迫支气管或病变波及支气管时，可使支气管受压而出现喘鸣；若波及支气管腔造成阻塞，可引起局限性喘鸣、肺不张或局限性肺气肿；压迫喉返神经出现声带麻痹、声音嘶哑；压迫食道引起吞咽困难；压迫上腔静脉则呈现头颈部及上胸部水肿和静脉怒张等。其中以支气管受压最为多见。
3  亚急性肺源性心脏病，肺结核长期不愈造成肺组织广泛破坏，纤维增生，肺气肿，肺动脉高压，最终可导致慢性肺心病，这是常见的。而亚急性肺心病较少见，主要由于血行播散型肺结核时大量结核菌进入血循环引起肺毛细血管床栓塞、弥漫性肺间质变及结节形成，压迫或闭塞肺泡毛细血管及广泛破坏肺组织，形成肺气肿、低氧血症，从而造成肺动脉高压而使右心负荷加重，右心室较短时间内扩大以至出现右心衰。这种肺心病除示双肺粟粒样改变和右室扩大外，尚有电轴右偏、低电压趋向。
 4  伤寒样表现，亦为急性粟粒型肺结核的一种特殊表现。临床表现为稽留热、昏睡、厌食、腹胀、肝脾肿大、白细胞减少等症状，类似伤寒。但肥达反应阴性，而痰结核菌可呈阳性。X线见粟粒样改变有助于诊断。此常致误诊。
5  结核性血液病，当大量结核菌随血流播散至脾引起脾结核时，常伴脾功能亢进、白细胞减少征象；如果进而播散到骨髓，还可引起一系列血液学异常变化，出现类白血病反应、全血细胞减少、血小板减少性紫癜等现象，对此应提高警惕，加强防治。
 6  结核性贫血，一般为轻、中度贫血，多属小细胞低色素及正色素性贫血。与长期活动性肺结核引起感染、缺铁、反复咯血而致失血等有密切关系。其贫血与结核病呈不良循环状态，必须注意及时纠正。
7  结核性变态反应，结核性变应性关节炎并不少见。
结核性风湿病所致关节炎反应部位主要在关节滑膜和皮肤，可表现为低热、多发性四肢大关节疼痛、炎症、红肿，关节腔穿刺可抽出淡黄色渗出液。但细菌培养阴性，骨质无破坏，心脏损害少。另结合结核菌素试验和痰菌检查，可协助诊断。此外，肺结核的特殊表现还有肾上腺皮质功能减退症、白塞病、抗利尿激素分泌异常综合征等少见病症，需要有所认识，加以分析，帮助诊断，以减少误诊或漏诊。
 8  病程发展有其特殊性， 某些患者其病程表现与常见者不同，常常因病情发展较快而作为不支持结核的证据。如笔者曾遇一例患者，为青年男性，起病急，以高热2天入院，体温达40℃。胸片示左肺中野斑片状阴影，痰抗酸染色阴性，诊断为肺炎，予以抗感染治疗，热不退。1周后胸片复查，右肺中叶出现大片实变阴影。由于仅一周时间出现中叶实变，病变发展快，分析病情时除外结核。经20天抗感染治疗病情无好转。遂行经皮肺活检，确诊为结核，以干酪性病变为主。此例在开始和诊治过程中并非未考虑到肺结核，但皆因病情发展与传统结核病程描述差别太大而除外。最终由于按原来思路治疗无效才又重提已经除外了的诊断。临床上这种现象常常是导致诊断延误的重要原因之一。
 9  纵隔结核类似淋巴瘤，当肺门或纵隔淋巴结核病变较大时，易误诊为纵隔淋巴瘤。尤其当肿块融合，形成巨大肿块时，若加强胸部CT扫描呈环行增强、中间密度变化不大时，更易诊断淋巴瘤。笔者遇到一例患者，以高热、左肺门上纵隔旁阴影，疑及纵隔淋巴瘤，但B超引导穿刺抽吸出脓液查及结核杆菌而确诊为纵隔旁结核脓肿而确诊。实际上，纵隔结核若部位不在典型的肺门部位，则需要鉴别的不仅是淋巴瘤，另如肺癌、结节病也在其中。
10  肺下叶结核类似肺炎， 结核好发于肺上叶尖后段。但是临床上肺结核亦可发生于下肺叶的非结核好发部位，文献统计发生于肺下野的结核多在2％-3％之间，亦有报告在12％左右。肺下野结核因其发病部位不典型，是最常见的肺结核的不典型表现之一。肺下野结核最易误诊为肺炎。肺下野结核的症状与发生于肺上叶者类似，所谓不典型而易导致误诊的原因主要是病灶的部位。既往报道肺下叶结核以青年人多见，但近年来老年比例增高。符合近年来老年结核上升的趋势。
11  肺结核类似弥漫性肺疾病和肺泡细胞癌，两肺多发性散在病灶的肺结核患者常易误诊为其他原因的弥漫性肺疾病。笔者遇到一病例，肺部弥漫性阴影，入院后未经解热药物治疗，体温降至正常达两周。除外感染性质，拟诊为肺泡细胞癌。经纤维支气管镜肺活检，病理发现炎性细胞浸润及少许肉芽及纤维组织经结核病专科病理片会诊，除外结核，诊断慢性炎症。予以抗感染治疗(未用激素)，病程中又持续发热，体温38-39.5℃，痰抗酸染色查及抗酸杆菌，诊断为肺结核。肺泡细胞癌多表现为咳大量稀薄水样痰，而粟粒性肺结核则无此表现。有时仅凭这一点即可鉴别。
12  以哮喘为表现的肺结核，以哮喘为肺结核主要表现者较少见。分析28例以哮喘为主要表现的肺结核病人的诊断及治疗过程并统计相关数据。结果 肺结核合并哮喘有很大的隐蔽性，原因多样化，28例患者有82．1％病例诊治过程出现误诊，以支气管结核及非典型部位结核居多，占65．2％，经抗痨及平喘治疗，平均33天有效。结论 结核感染是隐蔽性很大的致喘因素，应引起临床医生的警惕，治疗上以抗结核消除致喘因素为主。  除以上所谓非典型表现常导致诊断困难外，更为困难的是许多肺结核患者并无明显症状。文献表明约20％肺结核患者无临床表现或症状轻微。显然，这部分患者的诊断相对更为困难。
     肺结核病的临床表现主要为咳嗽、咳痰、咯血或者痰中带血、胸痛以及全身中毒症状，如发热、盗汗、疲乏无力等。除此之外，肺结核还有一些鲜为人知的特殊表现，认识这些特殊表现有助于早发现、早诊断和早治疗。
参 考 文 献
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[3]杨悦 李鸿槟 许少华28例以哮喘为主要表现的肺结核临床体会
广州医药, 2006(4): 61-63