【摘要】目的：研究高乌甲素对ICU脓毒症患者细胞因子表达水平和T细胞亚群的影响，从而探讨高乌甲素在脓毒症患者治疗中的免疫调节作用。方法： 2013 年10 月至2014 年8 月入住兰州大学第一医院医院重症医学科的脓毒症患者80 例，随机分为常规治疗组（36 例），给予常规集束化治疗及治疗组，高乌甲素治疗组（44 例），在常规集束化治疗基础上加用肌肉注射氢溴酸高乌甲素注射液一次4mg，一日2次，连续3天。测定血浆中肿瘤坏死因子（TNF-α），白细胞介素-4（IL- 4），白细胞介素-6（IL- 6），白细胞介素-10（IL-10） 和CD4+、CD8+ T 细胞亚群。结果：与常规治疗组比较，高乌甲素治疗组TNF-α、IL-6水平明显下降，IL-4、IL-10 水平明显升高，T 细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+ /CD8+ 均明显上升(p<0.05) 。结论：高乌甲素对脓毒症患者可以降低炎症反应，改善脓毒症患者的免疫功能。
【关键词】高乌甲素；脓毒症；T细胞亚群
Effect of Lappaconitine on immune system of patients with Sepsis in ICU
Hong Guo, Yin Chao, Zhang Lei, Bin Li, Liu Li-ping,
(The First Hospital of Lanzhou University ICU , Lanzhou Gansu)
Abstract Object: to study the effect of lappaconitine on immune system of of patients with sepsis. Methods: 80 patients with sepsis admitted from Oct 2013 to Aug 2014 in the First Hospital of Lanzhou University, were divided into two groups. One is control group with 36 patients who were administrated to conventional therapy, and the other is therapy-group with 44 patients who were administrated conventional therapeutic associated with Lappaconitine injection of a 4mg, 2 times a day, for 3 consecutive days. The patients peripheral bloods were collected, in which TNF-α ,IL-4,IL-6 and IL-10 concentration was measured, whereas CD4+ and CD8+ T cell sub-group was determined under Flow cytometry. Result: TNF-α and IL-6 concentration decreased apparently in Lappaconitine therapeutic group vs control group(p<0.05) , but IL-4 and IL-10 is increased ( p<0. 01). And  CD4+、CD8+、CD4+ /CD8+  level is higher  in therapeutic group as compared to that of  control group. Conclusion; Lappaconitine can decreased inflammatory reaction of the sepsis patients through which adjust immune system.
Keywords :lappaconitine; sepsis; T cell sub-group
 
脓毒症是危重病医学界关注的重点问题和挑战，目前认为，脓毒症患者存在不同程度的细胞免疫功能紊乱或损害[1, 2]。脓毒症的免疫调节异常导致特异性和非特异性免疫反应改变，表现为T淋巴细胞反应性降低或无反应状态为特征的免疫抑制。高乌甲素( 拉巴乌头碱，Lappaconitine) 是作为国内首创的非成瘾性镇痛新药之一，临床用于中度以上疼痛的治疗。近年来临床观察发现其治疗炎症性疼痛效果很好，而且对术后患者的免疫功能有一定的影响[3, 4] 脓毒症患者除了本身的疼痛，还有气管插管、静脉置管等医源性疼痛存在。疼痛本身引起的应激反应可导致机体淋巴细胞减少、白细胞增多和网状内皮系统处于抑制状态; 应激反应引起的内源性儿茶酚胺、糖皮质激素和前列腺素分泌增加均造成机体免疫机制的改变[5-8]。本研究采用前瞻性的随机对照临床研究方法，探讨高乌甲素对于脓毒症患者细胞因子表达的影响，进而对免疫功能的影响。
一、资料与方法
1.1研究对象与分组
选择2013 年10 月至2014 年8 月入住兰州大学第一医院重症医学科的脓毒症患者，符合2008 年国际脓毒症会议提出的脓毒症诊断标准[5]，排除自身免疫性疾病、免疫缺陷病、超敏反应性疾病、肿瘤、糖尿病、创伤和手术相关性疾病及近期接受免疫抑制剂治疗的患者，并将治疗不足24 h 死亡或出院者及未能坚持治疗患者剔除。该研究已获得医院伦理委员会的批准和患者家属的知情同意。
本研究共80例患者，年龄均＞18 岁，平均(55.2 ± 14. 6) 岁。其中消化道穿孔、肠坏死等腹腔肠道感染34 例，肺部感染38 例，血源性感染6 例，术后伤口感染 2 例。采用前瞻性、随机对照临床研究的设计方法将80 例患者随机分为常规治疗组和高乌甲素组。常规治疗组36 例患者中，男25 例，女11例，平均年龄54.0±13.9 岁。高乌甲素组44 例患者中，男30 例，女14 例，平均年龄55.9±14.7岁。两组患者性别和年龄构成比较差异无统计学意义（p>0.05）。
1.2治疗方法
其中36 例作为常规治疗组，根据2008 年脓毒症诊治指南采用经典治疗方案，包括早期复苏、抗生素应用、机械通气、血液净化等。其他44 例为高乌甲素组，在常规治疗的基础上联合应用高乌甲素肌肉注射氢溴酸高乌甲素注射液一次4mg，一日1-2次，连续3天。高乌甲素注射液购自甘肃新蓝药业。
1.3　检测指标及方法
于治疗前、治疗后3 天、治疗后7 天采取静脉全血，流式细胞术检测T 淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+百分率的变化，患者机械通气时间、血管活性药物使用时间、治疗后7 天APACHEⅡ评分变化值、28 d病死率。
1.4　统计学分析
采用SPSS l6.0 统计软件对相关数据进行统计学分析，计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，两组间比较采用t 检验，治疗前后各指标数值比较使用方差分析；计数资料组间比较采用χ2 检验。
2 结果
2. 1 免疫指标的表达情况
常规治疗组和高乌甲素组患者外周血T 细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+治疗前差异无统计学意义。常规治疗组患者治疗后7 天较治疗前CD4+、CD4+ / CD8+有所上升。高乌甲素组患者治疗后7 天T 细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+ /CD8+较治疗前升高有显著性差异（p＜0.05) ，且与常规治疗组治疗后比较有显著性差异（p＜0.05，见表1。
 
表1 两组患者T细胞亚群指标的比较
组别
例数
CD4+T(%）
CD8+T(%)
CD4+/CD8+

常规治疗组
36
 
 
 

治疗前
36
32.42±6.92
22.52±6.49
1.52±0.31

 治疗后3天
33
33.73±6.78
21.43±6.51
1.56±0.43

 治疗后7天
28
35.41±5.63
21.07±5.43
1.67±0.26

高乌甲素组
44
 
 
 

治疗前
44
33.07±7.19
22.56±6.46
1.47±0.44

 治疗后3天
43
36.14±6.82
20.14±5.13
1.79±0.51

 治疗后7天
38
39.95±6.07*#
18.85±6.41*#
2.11.±0.31*#

*表示组间有统计学意义，p<0.05, #表示较治疗前有差异
 
2.2 细胞因子的变化
常规治疗组和高乌甲素组患者治疗后TNF-α、IL-6均较治疗前有下降，但高乌甲素组下降更明显；两组IL-4与IL-10均有升高，高乌甲素组升高更为明显。IL-4在高乌甲素组治疗三天后有明显升高，而治疗7天后较治疗3天后反而有下降。见表2
                          表2 两组患者细胞因子的比较
组别
例数
TNF-α(ng/L）
IL-4(ng/L）
IL-6(ng/L）
IL-10(ng/L）

常规治疗组
36
 
 
 
 

 治疗前
36
293.48±98.24
58.11±26.14
100.47±44.15
58.97±18.25

 治疗后3天
33
217.21±86.14#
63.35±27.63
91.52±35.13#
71.15±19.24#

 治疗后7天
28
160.23±56.67#
66.42±25.17#
86.18±36.26#
72.87±20.16#

高乌甲素组
44
 
 
 
 

 治疗前
44
288.21±106.90
58.32±17.19
99.21±46.11
60. 17±20.21

 治疗后3天
43
184.56±85.96*#
78.46±16.87
78.34±36.39*
79.91±20.6#

 治疗后7天
38
98.32±36.89*#
69.25±16.18#
71.26±35.73*#
85.13.±23.48#*

*表示组间有统计学意义，p<0.05
2.3 临床转归及预后
高乌甲素组，机械通气、抗生素治疗、血管活性药物使用时间均比常规治疗组短，两组间差异有显著性（p<0.05）。在研究28天期间，80例患者中16例死亡，其中高乌甲素治疗组6例，常规治疗组有10例。高乌甲素组28 d 病死率显著低于常规治疗组，治疗组存活患者相对于常规治疗组在ICU住院时间更短，差异亦有统计学意义（p<0.05），见表3。
表3 两组患者临床转归和预后比较
 
组别
例数
机械通气时间
（x±s，d）
ICU住院时间
（x±s，d）
血管活性药物时间（x±s，d）
APPACHⅡ评分变化（x±s）
28天病死率(%)

常规治疗组
36
10.2±3.4
14.7±5.1
7.1±3.2
5.7±2.3
27.8%

高乌甲素组
44
7.9±2.7*
9.5±3.4*
5.3±1.9*
9.8±3.1*
13.6%*

*表示组间有统计学意义，p<0.05
 
3.讨论
脓毒症的发生、发展和机体过度释放众多炎症介质，导致失控性全身炎症反应和免疫机能紊乱密切相关[6, 7]]。这些反映在脓毒症早期的过度炎症反应和随后的细胞免疫功能抑制，主要体现为CD4+和CD8+ T细胞活性受损，CD4+/CD8+比值失调和炎症因子瀑布样释放等[8, 9]。胸腺肽、乌司他丁、免疫球蛋白、人参多糖等药物和血液滤过治疗可通过调整免疫功能和炎症因子来达到辅助治疗的效果[10-12]。高乌甲素作为为国内首创的非成瘾性镇痛新药之一，临床用于中度以上疼痛的同时，还可具有解热降温、抗急慢性炎症作用[4]。。
细胞因子、免疫系统相互联系形成错综复杂的网络群，TNF-α和IL-6 是介导炎症反应的内源性细胞调节因子，而IL-4和IL-10 是控制免疫细胞合成与释放炎症性细胞因子、控制免疫抑制的关键因素[6, 13]。众多因子相互作用导致了所谓的“瀑布反应”，因此，及时阻断细胞因子、炎症递质之间的瀑布效应，及早恢复免疫功能显得尤为重要。我们的研究发现，脓毒症患者治疗后促炎因子TNF-α、IL-6均较治疗前有下降，而抗炎因子IL-4与IL-10较治疗前有所升高。高乌甲素组与常规治疗组比较，此变化趋势更为明显。由此可见，高乌甲素的使用，促使促炎细胞因子下降，调节抗炎因子释放，减轻炎症递质所致损伤反应。IL-4在高乌甲素组治疗三天后有明显升高，而治疗后7天较治疗后3天反而有下降。可能与本实验给予高乌甲素治疗三天，IL- 4 的升高与高乌甲素的给予有剂量相关性，临床使用中可适当延长其时间。
 T 细胞亚群是免疫系统内功能最重要的一大细胞群，参与细胞免疫，其中CD3+ 代表全部淋巴细胞，CD4+表示辅助性诱导性T 细胞亚群，CD8+表示抑制性和细胞毒性T 细胞亚群； CD4+ /CD8+ 在一定程度上反映机体的细胞免疫状态[14]。本研究中，应用高乌甲素治疗后，CD4+、CD4+ /CD8+ 比值均升高，CD8+下降，与治疗前和常规治疗组治疗后比较均有显著性差异，提示高乌甲素可逆转脓毒症患者的免疫抑制状态，改善免疫功能。高乌甲素组28 天内机械通气时间、ICU 治疗时间、APACHEⅡ评分变化、血管活性药物使用时间均有缩短，28 天病死率均有下降，提示高乌甲素治疗在一定程度上可以改善脓毒症患者疾病的转归。
 综上所述，高乌甲素可改善患者的细胞免疫状态，调节细胞因子，减轻炎症反应。高乌甲素作为术后常规镇痛的药物长期使用，其疗效安全性有保证，多数脓毒症患者需要机械通气，如能在镇痛的同时改善免疫功能，将为脓毒症治疗提供的新思路。
 
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