[摘要] 目的 分析初治结核性脑膜炎的临床及辅助检查的特点。 方法 回顾分析近5年来初治住院结核性脑膜炎患者98例的临床病例及辅助检查资料情况。 结果 首发症状中发热72例 (73.5%)，头痛19例 (19.4%)，抽搐4例 (4.1%)，呕吐3例(3.0%)；脑脊液压力升高发生率85.5%，细胞计数升高发生率93.9%，糖降低发生率80.6%，蛋白升高率84.7%，氧化物降低率70.4%，脑CT异常率73.8%，脑电图84.3%，胸部X线阳性率46.3%；83例(84.7%)患者使用糖皮质激素治疗；治疗出院92例(93.9%)，开始治疗到病情好转时间7～31天，平均(15.1±2.3) 天；病情恶化自动出院4例（4.1%），死亡2例（2.0%）。 结论 结核性脑膜炎临床表现复杂, 神经系统并发症发生率高；患者的临床表现、脑脊液检查和肺部结核感染可能是初步诊断结核性脑膜炎的重要线索；早期正规抗结核治疗结合激素冲击是提高治愈率、降低死亡率的关键。
  [关键词]结核性脑膜炎；临床表现；辅助检查；分析
[中图分类号]R529.3   [文献标识码] A
The initial treatment of tuberculous meningitis: clinical study of 98 cases
WU Wei1,XIE Hong-wu2,XIE Liang1L,IU Fu-shui3（1.Department of Neurology,The Second Affiliated Hospital to Nanchang University,Jiangxi Nanchang 330006,China;2.Department of Acupuncture Recovery,The First Attached Hospital,Jiangxi Traditional Chinese Medicine University,Jiangxi Nanchang 330006,China;3.Moxibustion College of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Jiangxi Nanchang 330006,China）
[ABSTRACT] Objective Analysis of the initial treatment of tuberculous meningitis clinical and laboratory characteristics.Methods Retrospective analysis of nearly 5 years of initial treatment clinical and laboratory data of 98 cases of tuberculous meningitis in hospitalized patients.Results The initial symptoms were fever in 72 cases (73.5%), 19 cases of headache (19.4%), 4 cases with convulsions (4.1%), vomiting in 3 cases (3%); cerebrospinal fluid pressure increases the incidence of 85.5%, cell count increased incidence of 93.9%, sugar, reduce the incidence rate increased 80.6%, protein 84.7%, oxide reduces the rate of 70.4%, brain CT abnormalities rate was 73.8%, the positive rate of EEG in 84.3%, chest X-ray in 46.3%; in 83 cases (84.7%) in patients with glucocorticoid therapy; treatment and was discharged in 92 cases (93.9%), the start of treatment to the improvement of the disease time 7~31 days, the average (15.1+2.3) days; deterioration of automatic discharge in 4 cases (4.1%), 2 cases of death (2%).Conclusion The clinical manifestations of tuberculous meningitis complicated nervous system complication rate is high; the clinical, cerebrospinal fluid examination and pulmonary tuberculosis infection may be important for the initial diagnosis of tuberculous meningitis; early anti tuberculosis therapy
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第一作者：吴伟(1973-),男，博士，副主任医师、副教授。研究方向：头痛及中枢神经系统感染。
*通讯作者：谢洪武（1985-），男，硕士，住院医师、助教。研究方向：针灸康复的基础及临床，E-mail:xiehongwu361@163.com.
combined with hormone impact is to improve the cure rate and reduce the mortality of the key.
[KEY WORDS] tuberculous meningitis; clinical manifestation; auxiliary examination; analysis
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TM）是常见的中枢神经系统感染性疾病，其致残、致死率较高，近年来由于结核分枝杆菌的基因变异、免疫抑制剂的广泛使用、人口流动频繁以及抗痨药物研制相对滞后等的原因[1-2], 其发病率、致残率、致死率呈逐渐增高的趋势。目前, 结核性脑膜炎的诊断手段有限, 临床症状复杂且特异性较低，误诊和漏诊率普遍较高，为探讨TM 的临床及辅助检查特点，本文通过对98例初治结核性脑膜炎患者脑脊液检查结果及其与临床表现的相关回顾性分析，以期对临床诊断和治疗结核性脑膜炎提供一定的参考。
1.资料与方法
南昌大学第二附属医院2009年11月－2014年11月诊断明确的98 例初治TM 患者的临床病例资料。
TM入选标准[3] ①在急性或亚急性脑膜炎基础上，脑脊液（spinal cerebrofluid,CSF）中检测到结核菌，或并发肺结核，同时CSF 葡萄糖、氯化物降低和蛋白质定量升高；或结核菌素皮肤试验阳性；或头颅CT、MRI 发现大脑基底池或外侧裂有渗出物、脑积水或脑回增强。②所有病例的血、CSF经一般的细菌、霉菌、寄生虫或恶性肿瘤的细胞学检查结果提示均为阴性。③所有存活病例均经抗结核治疗后好转或痊愈。
CSF检查所有患者入院3天内完成首次腰穿、测压及送检；CSF检查中，将CSF蛋白质＞0.45 g·L-1，氯化物＜120mmol·L-1，糖＜2.5 mmol·L-1或低于血糖的60%分别定义为异常。
统计学方法
  计数资料以百分比表示，计量资料以()表示，采用spss19.0统计软件进行数据处理，进行Spearman相关分析或Mann-Whitney检验，其中P< 0. 05为差异具有统计学意义。
3.结果
3.1人口学资料：男58例，女40例，年龄17～68岁，平均年龄（32.2±3.4）岁，病程最短6天，最长301天，平均(61.2±6.2) 天，如表1所示。
表1 患者人口学资料情况（）
性别（n）
年龄（岁）
平均年龄（岁）
病程（天）
平均病程（天）

男（58）
女（40）
17～68
32.2±3.4
6～301
61.2±6.2

3.2首发症状：发热72例 (73.5%)，头痛19例 (19.4%)，抽搐4例 (4.1%)，呕吐3例(3.0%)，如表2所示。
表2 患者首发症状比较（%）
首发症状
发热（%）
头痛（%）
抽搐（%）
呕吐（%）

n
72（73.5）
19（19.4）
4（4.1）
3（3.0）

 
3.3辅助检查
3.3.1脑脊液检查：结果见表3。
表3 脑脊液检查结果
项目
检查例数
阳性例数（%）

腰穿测压
细胞计数
细胞分类
糖定量
蛋白质定量
氯化物
涂片结核杆菌
抗结核抗体
83
98
79
98
98
98
98
43
71（85.5）
92（93.9）
51（64.6）
79（80.6）
83（84.7）
69（70.4）
9（9.2）
13（30.2）

3.3.2其他辅助检查：结果见表4。
表4 其他辅助检查结果
项目
检查例数
阳性例数（%）

胸部X线
脊柱X线
颅脑CT
颅脑MRI
脑电图
血白细胞
红细胞沉降率
结核菌素试验
67
11
42
12
51
98
82
34
31（46.3）
7（63.6）
31（73.8）
7（58.3）
43（84.3）
57（58.2）
42（51.2）
19（55.9）

3.4诊疗经过 
  本研究分析的98例中，83例(84.7%)患者使用糖皮质激素治疗, 其中9例患者使用泼尼松10～40 mg·d-1(中位数30 mg·d-1), 74例患者应用地塞米松2.25～40 mg·d-1 (中位数15 mg·d-1)，以及甘露醇和辅助对症支持治疗。
3.5总体转归
  出院92例(93.9%)，开始治疗到病情好转时间7～31天，平均(15.1±2.3) 天；病情恶化自动出院4例（4.1%），死亡2例（2.0%），如表5所示。
表5 患者总体转归情况（%）
好转出院（%）
恶化出院（%）
死亡（%）

92（93.9）
好转时间：7～31天
平均时间：（15.1±2.3）天
4（4.1）
2（2.0）

4.讨论
本回顾研究患者的病程最短6天，最长301天，平均(61.2±6.2) 天，表明大多数患者以亚急性和慢性形式起病。患者中首发症状发热72例 (73.5%)，头痛19例 (19.4%)，抽搐4例 (4.1%)，呕吐3例(3.0%)，提示其脑膜炎体征和高颅压体征明显，与Kent 等[4-5]发现相似, 说明这些症状体征为TM的最重要临床表现。辅助检查如脑脊液压力升高发生率85.5%，细胞计数升高发生率93.9%，糖降低发生率80.6%，蛋白升高率84.7%，氧化物降低率70.4%，脑CT异常率73.8%，脑电图84.3%，胸部X线阳性率46.3%等对TM有重要的诊断价值[6-8]；其中脑CT异常率73.8%，以脑积水、脑梗死、肉芽肿、脑水肿、肿瘤为常见，CT检查对在TM 中异常率高，有一定的特异性，但并非TM 的特征性表现，需结合临床及其他辅助检查结果综合分析；脑电图阳性率84.3%,其对诊断结脑无特异性，尚可做为病情评估、疗效观察的一个指标；胸部X线阳性率46.3%，因此接诊脑膜炎患者后应积极寻找、排检胸部结核病灶，以便尽早诊断结脑。
结核性脑膜炎患者脑脊液的典型表现为三高两低，即脑脊液压力增高、单核细胞增多、蛋白增高, 糖和氯化物含量降低。Schoen 等认为脑脊液氯化物的降低对于评估结核性脑膜炎没有意义, 因为脑脊液中氯化物的降低仅反映患者体内总体氯水平的下降[9]。Gierson 等则认为脑脊液氯化物降低对于成人结核性脑膜炎的诊断和预后有重要的意义[10] 。本研究资料中有70.4% 的抽查患者出现氯化物异常, 只可做为参考。目前TM 病原学诊断的方法敏感性差、阳性率低，TM 病原学诊断比较困难[11]。脑脊液细胞学可以作为结核性脑膜炎的早期诊断依据, 但需综合病情判断。早期脑膜炎为渗出性炎症, 主要在颅底出现大量嗜中性粒细胞，2周后出现增殖性改变, 表现为激活的单核细胞、淋巴细胞明显增多[12-13]。结核性脑膜炎急性期, 脑脊液呈中性粒细胞增多；亚急性期转变为其它有核细胞混合性增加, 经有效治疗后中性粒细胞下降, 淋巴细胞增加；修复期白细胞数明显下降, 中性粒细胞逐渐消失[14-15]。现缺乏有效的TM诊断方法和治疗效果评估方法，脑脊液检查是中枢神经系统病理性改变的重要反映，脑脊液细菌培养、细菌涂片检查发现结核分枝杆菌是结核性脑膜炎的明确诊断依据，但培养时间较长，进而延误结核性脑膜炎的早期诊断和及时治疗，严重影响患者的预后状况[16-17]。
Gautam N等[18]认为, 结核性脑膜炎脑脊液中ADA 活性的测定是一种可信度较高的快速诊断指标。Cho tmongkol[19]通过研究177 例患者脑脊液中ADA 的活性, 认为脑脊液中ADA 水平是早期诊断结脑的重要指标。ADA 是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶, 能催化腺嘌呤核苷生成次黄嘌呤核苷。ADA 广泛分布于人体各组织和细胞中, 淋巴细胞内ADA 含量较高。当结核菌侵入中枢神经系统后, 因局部细胞免疫受刺激, 淋巴细胞明显增多, 患者脑脊液中ADA 含量明显增高。本研究中98例TM患者83例(84.7%)使用糖皮质激素治疗；治疗出院92例(93.9%)，开始治疗到病情好转时间7～31天，平均(15.1±2.3) 天；病情恶化自动出院4例（4.1%），死亡2例（2.0%）。尽早治疗是降低TM 病死率的关键，只要TM患者有较明显的临床表现和脑脊液改变，即应做出临床诊断，尽早抗结核治疗[20]。TM治疗的关键是早期规范抗结核治疗，有效控制颅内压，合理应用激素。动态观察实验室辅助检查可能有助于对结核性脑膜炎抗结核治疗效果的评价, 从而可以更有效的指导临床抗结核治疗。
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