【摘要】目的：总结三孔法腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术的临床经验和疗效。方法：回顾性分析65例三孔法腹腔镜胆囊切除术（LC）+腹腔镜阑尾切除术（LA）临床资料。结果：65例手术均成功完成，平均手术时间52 min，术后平均住院5 d,全部患者均恢复正常，所有病例全部随访，平均随访6个月，无并发症发生。结论：在掌握好手术指征及熟练的腹腔镜操作技术的前提下，三孔法腹腔镜胆囊和阑尾联合切除是安全可行的方法。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；阑尾切除术
腹腔镜手术在普外科开展最多的是LC及LA，随着腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜器械的不断改良，腹腔镜联合手术已经可以同时治疗腹部多个疾患[1]。我科在熟练掌握LC和LA技术的基础上，严格掌握手术指征，于2012年6月～2015年12月顺利实施65例三孔法腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共65例，男28例，女37例，年龄28～69岁，平均46岁。慢性结石性胆囊炎53例（其中合并急性阑尾炎14例，合并慢性阑尾炎39例）；胆囊息肉样变12例（其中合并急性阑尾炎5例，合并慢性阑尾炎7例）。术后均经病理检查证实。
1.2 手术方法：均采用气管插管全身麻醉。患者常规三孔法LC体位，分别于脐下缘(A点)、剑突下2 cm(B点)、右锁骨中线肋缘下3～5 cm(C点)作10mm、10mm、5 mm切口。常规探查腹腔，重点胆囊、阑尾周围粘连情况及炎症程度，确定可行联合切除。均先切除胆囊，解剖胆囊三角，分辨清三管关系后，超声刀直接断胆囊动脉，胆囊管予Hemlock夹闭后切断，将胆囊切除，胆囊床止血后胆囊暂置于右侧肝下。再调整患者为头低足高、左斜卧位，术者与扶镜手换位，于B点置入腹腔镜，A、C点置入操作器械切除阑尾，用超声刀紧贴阑尾切断系膜至根部，阑尾根部上Hemlock一枚，在阑尾根部远侧l cm处上钛夹，在二者之间剪断，阑尾残端黏膜电灼。经B点切口取出胆囊、阑尾，如果阑尾较粗大或已坏疽、穿孔，则应将阑尾放入取物袋中取出。
2 结果
65例手术均经腹腔镜完成，无 1 例中转开腹。手术时间40～86 min，平均51 min。患者术后12 h均下床活动，均无并发症发生。术后住院3～7 d，平均5 d。术后所有病例全部随访，平均随访6个月，均恢复良好，患者对腹部切口大小及隐蔽性满意。
3 讨论 
3.1 采用三孔法腹腔镜同时切除胆囊及阑尾的联合手术，避免了二次麻醉和二次手术，在不影响手术安全的前提下，将四孔或五孔减至三孔，进一步减轻了创伤，减少术后腹壁瘢痕，充分体现腹腔镜微创手术所具有的损伤小、痛苦轻、术后恢复快等特点，同时节省了医疗费用。病例选择标准[2] : ①急性阑尾炎入院，有胆囊结石、胆囊息肉样病变；②胆囊结石、胆囊息肉样变、急慢性胆囊炎入院，既往有急性阑尾炎发作史或慢性阑尾炎反复发作史。病例排除标准:①急性坏疽性穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿；②胆囊实性占位；③有LC或LA手术禁忌证。
3.2 三孔法LC联合LA的手术体会：①先行LC再行LA，传统联合手术的原则是先行无菌手术再行污染手术，考虑到LC及LA的难易度及可能的并发症，既使以急性胆囊炎病变为主，仍先行LC再行LA，并不影响患者术后康复。②常规采用两人三孔法，以便于LC操作为主，在不影响LC的前提下，右锁骨中线肋缘下切口可尽量下移，以兼顾LA。③三孔法腹腔镜切除胆囊及阑尾会增加一定的手术难度，术者一定要有熟练的腹腔镜操作技术，不应无原则地为追求减少戳孔而过长增加手术时
间，甚至产生手术副损伤及并发症，这将会得不偿失。若手术困难或出现意外，则应及时增加戳孔或中转开腹[3]。④胆囊切除后暂不取出，将其置于肝下，避免取出胆囊时扩大切口，导致Trocar松动及漏气。⑤在处理阑尾系膜时紧贴阑尾，这样可以防止损伤阑尾周围组织，阑尾动脉由于炎症反应，大部分都很细小或闭合，直接采用超声刀处理阑尾系膜、动脉及切除阑尾，这样可以减少腹内置人过多的Hemolok夹引起的异物反应，同时可以缩短手术时间，当然如果术中发现阑尾动脉较粗或搏动明显，最好还是先用Hemolok夹闭。
4 结论
综上所述，在严格把握手术指征和熟练掌握腹腔镜操作技术的前提下，三孔法LC+LA具有常规开腹手术不具备的创伤小、痛苦少、手术时间短、术后恢复快、节省医疗费用等优点，手术术式值得临床推广应用。    
参考文献
[1] 郑成竹,胡旭光.腹腔镜联合手术[J]．中国实用外科杂志,2005,25(8)：453-454．
[2] 张险峰,刘双国,冯新献,等.腹腔镜胆囊阑尾联合切除术56例疗效观察[J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(11):1136-1137.
[3] Hobbs MS,Mai Q,Knuiman MW,et a1．Surgeon experience and trends in intraopemtive complications in laparoscopic cholecystectomy[J]．Br J Surg,2006,93,(7):844-853．