摘要  目的  探讨跖肌腱转位编织缝合联合Lindholm法治疗陈旧性跟腱断裂的临床疗效。方法  对12例陈旧性跟腱断裂患者行跖肌腱转位编织缝合联合Lindholm法手术治疗，术中切除跟腱断端瘢痕组织，自近端切取整条跖肌腱，将跖肌腱与跟腱断端呈“+”交叉编织固定，再由跟腱近端切取两个肌腱瓣翻转缝合固定于跟腱远侧断端，两条肌腱瓣互相缝合并与跖肌腱固定。观察手术疗效。结果  术后切口均一期愈合，随访时间8～30个月，采用Amer-Lindholm评定标准评估踝关节功能，术后疗效优9例，良3例。随访期内无跟腱再断裂及粘连等并发症。结论  跖肌腱转位编织缝合联合Lindholm法是一种简单、可靠的治疗陈旧性跟腱断裂的手术方法，可有效恢复短缩跟腱的长度及强度，为早期功能锻炼提供前提。
关键词  陈旧性跟腱断裂；跖肌腱；转位编织缝合法；Lindholm法
Curative Effect Analysis for the Treatment of Old Achilles Tendon Rupture by Transposition Knitting Suture for Plantaris Tendon and Lindholm Method
Zhou Zuzhong*  Zhao Weiming*  Zhao Meng*  Chen Shuai*Department of Orthopaedics，Hospital of Shandong Energy Zibo Mining Group Co. Ltd.
Abstract  Objective  To study the clinical effects of the treatment of old achilles tendon rupture by means of transposition knitting suture for plantaris tendon and Lindholm Method.Methods  12 patients who suffered from old achilles tendon rupture were operated on by means of transposition knitting suture for plantaris tendon and Lindholm Method. During the surgery, the scar tissue at the broken end of the achilles tendon was excised so as to obtain the whole plantaris tendon. Then the plantaris tendon and the broken end of the achilles tendon were knitted together in a criss-cross pattern. Then two tendon flaps were incised from the near-end of the achilles tendon and turned over to be sutured while being fixed to the far broken end of the achilles tendon. Finally, the two achilles tendon flaps were sutured together and fixed to the plantaris tendon. After the surgery, the surgical curative effect was to be observed.Results  The incisions all healed by first intention. The follow-up visits lasted for 8 to 30 months, during which ankle joints’ functions were assessed according to Amer-Lindholm Evaluation Standard. There were 9 excellent cases and 3 good cases as to the effect after surgery. No complication such as palindromic rapture or adhesion occurs. Conclusion  As a simple, reliable surgical method to treat old achilles tendon ruptures, the combination of transposition knitting suture for plantaris tendon and Lindholm Method helps to recover the length and strength of the shortened achilles tendon and provides the prerequisites for early functional exercise.
Key words  Old Achilles Tendon Rupture; Plantaris Tendon; Transposition Knitting Suture; Lindholm Method
陈旧性跟腱断裂多见于跟腱损伤后未经诊治及初诊时漏诊、误诊者，不同于新鲜损伤之处主要在于跟腱挛缩，断端间有大量瘢痕组织形成，传统缝合方法难以直接缝合，术后易出现跟腱再次断裂，与皮肤粘连，行走乏力等情况。笔者自2005年9月-2013年8月，应用跖肌腱转位编织缝合联合Lindholm法治疗陈旧性跟腱断裂12例，取得满意疗效，现报告如下。
1  临床资料
1.1  一般资料  本组12例，男9例，女3例；年龄25-51岁，平均年龄35.6岁。其中10例为运动员或运动爱好者，2例为体力劳动者，均有明显外伤史。手术距外伤时间最长11个月，最短4周。断裂部位距离跟腱止点2.5cm-6.0cm之间，均为闭合性损伤。主要症状为疼痛，跛行，无力，平足行走，不能提踵。临床检查可触及跟腱断端有凹陷，小腿肌肉萎缩，Thompson试验阳性。经过超声或MRI检查明确诊断。
  手术方法  在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者采用俯卧位，均在驱血
后止血带下操作。取跟腱后内侧弧形切口，长度约20cm,锐性切开皮肤、皮下组织及腱鞘外膜，保护腱周组织，切除断端瘢痕组织，缺损长度多在4cm-6cm。探查跟腱内侧跖肌腱存在，保留跖肌腱远端止点，用取腱器自近端切取整条跖肌腱，长度21cm- 24cm。维持踝关节跖屈30°、膝关节屈曲30°，可缩小跟腱断端缺损至3cm-4cm。分别距离跟腱远、近断端约1cm处，将跖肌腱在冠状面从跟腱穿出拉紧，再于矢状面将跖肌腱穿出固定于跟腱，用3-0无损伤线分别固定，使跖肌腱与跟腱断端呈“+”交叉编织固定。再用Lindholm法加强固定。（附示意图）跟腱近侧距离断端约2.5cm处纵形切取两条8cm×1cm筋膜肌腱瓣，供区直接缝合后，将其翻转180°，使其光滑面向外，将两肌腱瓣跨越跖肌腱编织缝合的跟腱断端后，缝合固定于跟腱远侧断端，两条肌腱瓣互相缝合并与跖肌腱固定，使跖肌腱和两个肌腱瓣成为一个整体，其横断面面积和强度均接近正常跟腱。
 
1.3  术后处理  术后予以长腿管型石膏外固定，肢体维持踝关节跖屈30°、膝关节屈曲30°。期间伤口处开窗换药拆线，4周后更换为短腿管型石膏固定，踝关节跖屈25°位，并开始练习膝关节屈伸活动，固定4周后拆除短腿石膏管型，开始渐进式踝关节功能锻炼，逐步负重行走，半年内避免跳跃、奔跑等剧烈活动。
1.4  疗效标准 采用Amer-Lindholm标准进行评价。 优：患者无不适,行走正常,提踵有力,肌力正常,小腿围度减少<1cm ,踝背伸和跖屈角度减少<5°。良：有轻度不适,行走稍异常,提踵稍无力,患侧肌力较健侧稍弱,小腿围度减少1-3cm , 踝背伸角度减少5-10°, 跖屈角度减少5-15°。差 ：有明显不适,跛行,提踵无力,肌力明显减弱,小腿围度减少>3cm ,踝背伸角度减少>10°，跖屈角度减少>15°。
手术示意图
       
2  结  果
本组12例均获随访，时间8～30个月，平均15个月，术后疗效优9例，良3例（随访结果见表1）。术后切口均一期愈合，患者均未出现皮肤坏死、切口感染等并发症，无跟腱再次断裂。
    
图1 跖肌腱转位编织缝合后效果        图2 联合Lindholm缝合后跟腱外观
      
图3 术后3月踝关节背屈功能            图4 术后6月患肢提踵功能
表1 随访结果（采用Amer-Lindholm标准进行评价）
随访时间
随访结果
术后3月
术后6月
术后8月

优
6例
8例
9例

良
5例
4例
3例

差
1例
0例
0例

 
3  讨  论
3.1  跟腱断裂误诊原因分析  跟腱断裂是临床上较常见的运动性损伤，新鲜跟腱断裂的治疗大多比较满意，然而对于陈旧性跟腱断裂，误诊较多且疗效欠佳。Maffulli等[1]报道，急性跟腱断裂误诊率达到20%-30%。陈旧性跟腱断裂其断端被纤维肉芽组织填充，跟腱短缩，强度下降，治疗效果欠佳。所以跟腱断裂的早期正确诊断尤为重要。新鲜闭合性跟腱断裂多发生在跟骨附着区上2cm-6cm处，并且大多有该部位的跟腱组织退变。有明确外伤史，查体时局部可触及凹陷，提踵试验和Thompsons试验阳性，一般可以明确诊断。如果诊断不明确，可及时选择应用彩超或MRI辅助诊断[2]。部分患者由于伤后肿胀明显，跟腱断端处难以发现局部凹陷，并且由于屈趾肌、胫后肌、腓骨长短肌等协同作用，仍可使踝关节跖屈，仅表现为跖屈力量明显减弱，缺乏相应的专业知识，查体不全面、不仔细，是造成早期误诊、误治的主要原因。（征对陈旧性跟腱断裂临床查体、彩超和MRI、病理的表现进行展开讨论）
3.2  陈旧性跟腱断裂相关诊断指标  ①时限,Maffulli等[1]认为4-6周以上为慢性；Gardedn[3]等认为手术治疗和非手术治疗一周以内的跟腿断裂，疗效均比一周以上的好，故他们把一周作为分界线，超过1周腱束间被纤维肉芽组织充填而降低跟腱强度。②临床表现及查体,主要表现为跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体可见跟腱连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性。常用检查有Thompson试验、 Matles试验、 0’Brien针试验、 Copeland试验，如有上述4个试验中有2个或以上呈阳性，则可明确跟腱断裂的诊断。③辅助检查，彩超检查正常跟腱表现为一个低回声带夹在两个高回声带之间，当跟腱松弛，这些回声带是彼此分离的，当跟腱紧张时更加致密。当跟腱断裂时超声图像能清晰显示断裂段回缩，陈旧性跟腱断裂表现为高回声。MRI能清晰的显示断端情况，正常跟腱表现为一个低信号区，逐渐光滑的变细，没有局部病灶。陈旧性跟腱断裂在T1加权时表现为低信号，T2加权时表现为不连续的信号改变，此现象在矢状位时较明显。④病理表现，伤后1周内（最多不超过10天）跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；伤后10-20天，腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；伤后20天以后，跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。
3.3  陈旧性跟腱断裂的修复方法  陈旧性跟腱断裂非手术治疗难以恢复踝关节跖屈功能。手术目的为重建跟腱结构完整性，恢复跟腱强度，常用的手术方法有直接缝合法、White和Krynick法、Bossworth法、Bugy和Body法[4]。王忍等[5]报道LARS人工韧带治疗陈旧性跟腱断裂，可提供损伤肌腱的永久性软组织支架，诱发新生肌腱生长。
采用跖肌腱转位编织缝合加Lindholm法治疗陈旧性跟腱断裂，笔者认为有以下优点：①手术方法简单可靠，跖肌腱长度足够，尤其对于陈旧性断裂伴有跟腱缺损者，可返折缝合3～4次，强度可靠，而且与人工韧带相比有明显价格优势，适合在基层医院使用。②在同一手术刀口内行跖肌腱移植缝合，不增加手术创伤，手术切口位于跟腱内侧，不会因瘢痕摩擦产生不适。③采用Lindholm法修复跟腱可增加跟腱强度，避免跟腱短缩直接缝合困难和对肌腱血运影响，术中缝合使两个肌腱瓣的光滑面朝向外侧，并且术中仔细缝合跟腱外膜，可有效减少术后跟腱与皮肤的粘连。④单纯跖肌腱编织缝合强度完全可以代替转来的跟腱[6].采用该联合方法修复后的跟腱，其横断面面积和强度较健侧可有所增加，为早期功能锻炼提供可能。但是因为跖肌腱有时缺如，钟世镇发现跖肌缺如者占8.08%[7]，所以术前要仔细检查，做好备用手术方案。我们手术患者无缺如，可能与手术例数较少有关。
3.4  术后注意事项  有效的手术方法是保证跟腱功能恢复的前提，但科学适用的术后功能锻炼同样重要。该组病例均采用循序渐进的方法，即保证适当的应力刺激以助于跟腱力学强度的恢复，又通过有限范围内的主动活动以防止跟腱及皮肤的粘连，防止肌肉的废用性萎缩。由于整个术后康复时间较长，病人大多在切口愈合拆线后回家自行康复锻炼，相对于住院患者依从性降低，因此，出院前详细规范的制定康复程序尤为重要，并要求患者严格执行，定期复查。
本组随访结果表明，采用该方法治疗陈旧性跟腱断裂是一种可靠有效的方法，未出现感染、皮肤坏死、跟腱再次断裂等并发症。术前仔细检查跖肌腱有无缺如，精心设计手术方案；术中尽量做到无创、精细，保护腱周组织血运；术后制定个体化的康复锻炼计划，是取得术后良好功能的根本转因。
参  考  文  献
[1]  Maffulli N ,Ajis A.Manageement of chronic ruptures of the Achilles tendon.J Bone Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360
[2] 时惠平，张挽时，毕永民，等.磁共振成像在闭合性跟腱损伤诊断中的应用.中国骨与关节损伤杂志，2007,22（6）：605
[3] Garden DC,Nobel J Rupyure of the calcaneal tendon:the early and late management.J Bone Joint Surg(Br),1987,69(3):416
[4]  史群伟，赵玉，保留点自体跖肌腱编织缝合修复跟腱损伤.中国骨与关节损伤杂志，2009,24（6）：547
[5]   王忍，康一凡.LARS人工韧带治疗陈旧性跟腱断裂.中国骨与关节损伤杂志，2010,25（10）：947-948
[6]   蒋际钊，张梅刃，陈利新，等.跖肌腱编织缝合法修复跟腱断裂的临床观察.中国骨与关节损伤杂志，2010,25（8）：744
[7]  郭世绂.骨科临床解剖学.第一版.济南：山东科学技术出版社，2000：957