[摘　要]　目的　报道1例以环形疹为表现的二期梅毒，归纳、分析二期梅毒疹多形性的临床表现，以提高临床医生对该病的诊治水平，减少误诊和漏诊的发生。方法　分析1例患者的少见皮疹特点、伴发症状、实验室检查、组织病理、治疗及预后,并复习相关文献。结果　二期梅毒疹多形性表现，主要需要与多形性红斑、湿疹、玫瑰糠疹、银屑病等做鉴别诊断。结论　二期梅毒皮疹临床表现各异，容易误诊和漏诊，临床工作中要注意鉴别。
 [关键词]　二期梅毒；环形疹；多形性；误诊；漏诊；文献复习
 
A Case of Easily Misdiagnosed Annular Rash of Secondary Syphilis and Literatures Review
Gao guang-cheng  Wang zheng-fang
(Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 100050)
 
Abstract: Objective  To report a case of the annular rash for the performance of secondary syphilis. Summarize and analyze the variety of the clinical manifestations of secondary syphilis rash .to improve the diagnosis and treatment of clinicians, and to avoid misdiagnosis and missed diagnosis. Methods  Analyze the clinical information of a case, including the characteristic of the unusual rash, complications, examinations, histopathology, treatment and prognosis, and review literatures. Results  The multiform lesions of secondary syphilis should distinguish with erythema multiforme, eczema, pityriasis rosea, and psoriasis. Conclusion  The various clinical manifestations of secondary syphilis rash are easily misdiagnosed and missed diagnosed, which should pay more attention to distinguish.
Key words: secondary syphilis, annular rash, multiform, misdiagnosis, missed diagnosis, literatures review
 
1 临床资料
1.1 病史 患者，男，26岁，以“阴部发生皮疹伴瘙痒2月”就诊。患者于2月前开始在阴茎处发生皮疹，瘙痒较重，逐渐扩展至阴囊、大腿内侧，皮损呈环形，无破溃、无皮屑，无疼痛、发热及关节痛等症状。曾在某医院就诊，以皮肤真菌感染外用派瑞松等无效，以后也多次在其他医院就诊，化验皮屑真菌镜检阴性，诊断“湿疹、皮炎”，予艾洛松等激素类软膏治疗，未见好转,皮疹局限，未再增多，瘙痒无减轻，遂来我院就诊。追问病史患者于半年前曾有非婚性交史，否认外阴有皮肤破溃史。
1.2 体格检查：系统检查未见异常。皮肤科情况：阴茎、阴囊可见分布大小不等的环形皮损，表面扁平伴有少许鳞屑，未见溃疡，阴囊处皮损有融合，边缘有翘起的较厚皮屑。（图1，2）双股内侧少许红色斑疹，边缘较清，排列不规则（图3）。双股淋巴结未触及，躯干、四肢、双掌跖及龟头、肛门未见皮疹。
1.3 组织病理：角化亢进及角化不全，棘层肥厚，上皮脚延长，真皮浅层及血管周围有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。（图4）
1.4 实验室检查：快速血浆反应素试验(RPR)1:160,梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)阳性。
1.5　诊断　根据病史、临床表现、梅毒血清学检查及组织病理学检查,诊断为二期梅毒。
1.6 治疗：苄星青霉素240万u （每侧臀120万u ）im/qw  共4次。3 个月后复查皮疹完全消退，复查RPR(+) 1:8；TPHA (+)。（图5，6，7）
 2 讨论
2.1梅毒是由苍白螺旋体引起的性传播性疾病,梅毒螺旋体经过不洁性交从生殖器侵人人体后大量繁殖，经过血液和淋巴液播散到全身，侵犯皮肤粘膜后引发皮肤损害。二期梅毒疹大多发生在一期梅毒硬下疳出现后的8一12周之间，皮疹出现时常有前驱症状发生，主要表现是低热、乏力、头痛等似上呼吸道感染症状，也有患者出现食欲不振、肌肉和关节酸痛等症状，是因为进人血液内的梅毒螺旋体对脑膜和骨膜及关节滑膜的刺激作用所引起的全身反应[1]。螺旋体可侵犯全身各个器官,临床引起各种各样的症状与体征且与相应的疾病临床表现极为相似,如对本病认识不足易引起误诊。二期梅毒疹有皮疹、扁平湿疣、梅毒性脱发、梅毒性白斑、粘膜损害、骨损害、眼损害、神经损害等等。
2.2近年梅毒的发病率越来越高，一期梅毒由于其不痛、不痒，早期易漏诊，也易误诊，一期下疳常被忽略，患者常于出现二期梅毒疹后才来就诊。二期梅毒疹一般泛发全身，多先发于躯干渐次延及四肢，可在数日内满布全身，以浸润性斑疹、丘疹及脓疱疹表现最多，掌跖部有特征性铜红色表面有鳞屑样皮损，但二期梅毒疹为多形性损害，由于机体免疫功能状态不同有时皮疹表现极不典型，需要与多形性红斑、湿疹、玫瑰糠疹、银屑病等做鉴别诊断：1.玫瑰糠疹：皮疹
以躯干处较多，但多呈椭圆形淡红色斑，表面覆有糠状鳞屑，长轴与皮纹走向一致，常先发一个较大母斑，而后再发较多皮疹，一般瘙痒较剧烈。淋巴结不肿大，梅毒血清反应阴性。2.．银屑病：在浸润红色丘疹或斑片上覆有银白色鳞屑，有薄膜现象和点状出血，以四肢伸面、头皮和背部较多，自觉瘙痒轻，一般冬重夏轻，病程较长，一些病人有家族史。3．多形红斑：初发为水肿性红斑和淡红色扁平丘疹，进一步发展为虹状红斑即靶形斑，病变常对称分布，好发于手背、前臂、足背、踝部等处，同时可发生水疱、大疱和粘膜病变，自觉疼痛剧痒。一般有确定的诱因。4.湿疹 是一种有明显渗出倾向的皮肤炎症反应，皮损多形性表现，易慢性发作，浸润和增厚，瘙痒剧烈，易反复[2,3,4,5,6,7,8,9,]。除此以外，尚有文献报道脓疱样、风团样、环状红斑样、蛎壳状、结节样、脱发斑、色素减退斑、口腔糜烂、咽峡部扁平湿疣、孤立性斑块、新鲜肉芽组织样等表现的二期梅毒疹在临床上表现甚为少[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]见。本例患者发病 2月余，表现为环形红斑，一直未能确诊，由此可见在临床工作中误诊和漏诊还是较多的。
2.3 分析临床误诊原因是较为复杂的。①二期梅毒疹表现的多样化和非特异性是其中的一个重要因素。梅毒性皮疹与多种皮肤病在外观上极为相似,本例患者表现为环状损害的皮疹在临床上极其少见，就曾被误诊为湿疹和体癣等。症状及皮疹的不典型性是误诊和漏诊最重要的一个原因。②由于梅毒多为性接触传播,往往涉及个人隐私,患者不愿主动提供实情,甚至医务人员追问也会隐瞒,故而导致误诊是另外一个重要原因。③由于目前患者专科就诊意识不强,大多数患者都会首先自行购买抗生素服用,使治疗不能规范化,掩盖了临床症状,无法彻底杀灭梅毒螺旋体,造成病程迁延、皮损更加多样化。④目前私立医院较多，私人诊所的临床医师对不典型的梅毒皮疹认识不足,尤其是非性病科医师或非生殖器部位的皮疹。⑤螺旋体暗视野检查及梅毒血清确证试验(TPPA等)在基层诊疗单位较少开展,也是误诊、漏诊原因之一。⑥性伴治疗，一方患病，由于社会和家庭的影响隐瞒病情，致使另一方也患病，尤其是妇科门诊的女性患者,大部分患者为其性伴侣所传染,没有及时治疗，发展为二期梅毒[21]。
2.4 二期梅毒确诊的重要性  梅毒是一种慢性的系统性的疾病，皮疹只是其中的主要临床表现形式，二期梅毒治疗相对容易，经治疗后可痊愈，不会有全身其他脏器损伤。而如果误诊或漏诊，发展到三期梅毒，神经和心血管的等内脏系统损伤很严重，带来的后果将不可想象。因此，早诊断，早治疗对梅毒来讲就显得更关键。
2.5 减少误诊的注意事项  ①临床医师在皮肤病诊治中，应详细询问病史，认真体格检查，发现可疑皮疹时须做相关性病实验室检查。②健康宣教 通过书刊、广播、电视等讲解本病的表现，使患者能认识到梅毒的严重危害，以引起患者本人重视，尽快到正规医院性病专科就诊；③医院的性病诊室应尽可能是单间，配有男女专业医师，使患者能较轻松、放心陈述病史，同时注意保护患者的隐私。
梅毒病人的注意事项：①同预防其他传染病一样首先应加强卫生宣传教育，反对不正当的性行为；②发现梅毒病人必须进行正规治疗；③毛巾、衣服、餐具、被褥要在医务人员指导下进行严格消毒；④追踪病人的性伴侣，化验观察进行必要的治疗；⑤未治愈前配偶绝对禁止有性生活；⑥对可疑患梅毒的孕妇，应预防性治疗，以防止将梅毒感染给胎儿；⑦ 未婚男女病人未经治愈前不能结婚[22，23]。
二期梅毒皮疹多形性表现，易误诊和漏诊，在临床工作中一定要注意[24]。概括来说，梅毒的诊断和治疗要记住4个C：1.依从性（Compliance）要让患者理解、治疗方便配合；2. 咨询（Counseling）提供性病的理论知识，使患者放弃恐惧，积极治疗；3.接触性追踪(Contact tracing)定期复查，性伴同治；4. 避孕套(Condoms)坚持婚外性关系有安全保护措施。
 
 

图1阴囊处不等的环形皮损，浸润明显，伴有少许鳞屑，边缘清楚。

图2股根处散在豌豆大小圆形、扁平浸润丘疹。

图3阴茎处豌豆大小圆形、扁平浸润丘疹。

图4组织病理表现为真皮浅层及血管周围有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。(HE×100)

图5阴囊处治疗后

图6阴茎处治疗后

图7股根处治疗后
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