摘要：现代医学技术突飞猛进，影像学的发展尤为突出，多种影像学检查手段在疾病的诊断、鉴别诊断及指导治疗等方面发挥着越来越举足轻重的作用，能为临床医生提供更全面、准确、直观、有用的信息。其中超声、断层和螺旋扫描、磁共振、核医学等应用日益普及。妇科及产科相关疾病对整个女性群体健康造成了严重的威胁。本文从超声、核磁共振、计算机断层扫描、核医学四种影像学检查方式分别阐述其在妇产科领域的相关应用。
 
The apply and recent research progress in Imaging technology 
（The  Department  of  Obstetrics & Gynecology  Hospital  affiliated to  Fudan  University ,  Shanghai  200011）
Tang  Ling-li ,Zhu  Xiao-yong
Abstract: The rapid development of modern medical technology ,especially in imageology such as ultrasound, CT, MRI and so on，plays an increasingly important role in the diagnosis. differential diagnosis and treatments , providing more comprehensive precise visualized and valuable information.At the same time, diseases associated with obstetrics and gynecology threatened women's physical and mental health .This paper elaborates the apply and recent research progress in imaging technology in the field of obstetrics and gynecology.
    关键词：超声；核磁共振；核医学；断层扫描；妇产科
女性内生殖系统包括子宫、卵巢、输卵管、阴道及血管、韧带、淋巴组织等附属结构。女性解剖结构的复杂性和生理变异的多样性使得女性内生殖器罹患疾病种类繁多，给女性患者带来极大的生理伤害和精神压力，也使从事妇产科领域的临床医务人员面临巨大的挑战。如何应用现有的医疗技术帮助妇产科疾病早发现、早诊断、早治疗，从而提高女性整体的素质和生活质量已成为刻不容缓的社会需求。
1，超声（Ultrasound,US）
      超声具有价廉、简便、迅速、无创、无辐射、可连续动态及重复检查的优势，超声(B超和彩超)基本对妊娠期妇女和胎儿不产生有害影响[1]，目前已成为腹部和盆腔的一线检查方法。超声可用于胚胎移植期子宫的监测从而预测妊娠结局；在孕早期可观察子宫肌瘤，苗勒管发育异常、宫颈缩短、剖宫产术后的瘢痕的正常及病理性变化；孕中期检查胎儿数目、妊娠年龄、胎盘位置和胎儿畸形；孕晚期用于检查胎儿的生长发育状况及胎儿附属物；产后可用于检查妊娠物的残留、产后血肿等。有研究显示：通过超声检查能够改变产科处理方式从而能减少第二产程剖宫产率而不增加母胎死亡率[2]。在妇科领域：彩超能检查卵泡和黄体的生理作用、评估卵泡壁厚度、在卵泡和黄体囊肿的鉴别诊断、通过黄体血供检测能辅助评估黄体的功能，从而有助于不孕及流产的诊断；在早期促性腺激素治疗时小卵泡的血供能有助于预测卵巢过度刺激综合征[3]。有研究表明：超声下卵泡数的曲线下面积（area under the curve ,AUC）为0.935，卵泡数小于10时诊断卵巢储备功能的敏感度和特异度分别可达到93%和88%[4]。超声也用于检测妇科肿瘤原发病灶，肿瘤与腹膜位置关系，对持续性存在的肿物功能性的诊断，肿瘤良恶性的鉴别及恶性疾病的分期。有研究显示：经阴道超声检查（Transvaginal ultrasound, TVS）和腹腔镜检查结果对子宫内膜异位症的诊断卡方数为分别为0.955 和0.966，因此TVS对评估盆腔內异症的严重程度具有很好的诊断价值并且与腹腔镜检查结果一致性很高[5]。但另一项结果则表明：TVS在诊断內异症上假阳性率很低，但阴性结果不能很好的排除这类疾病，因此对于具有明显临床症状而检查结果阴性的患者仍需要观察，并且TVS的诊断很大程度上受到病变数目及部位的影响[6]。越来越多的研究结果证明超声对可疑良恶性卵巢肿物有很好的鉴别诊断意义[7-9]，对一项1938例入选对象的大型前瞻性研究结果显示：经超声检查统计的卵巢细胞癌有关的AUC为0.949，阳性似然比为0.11，阴性似然比为0.14[9]。此外术中超声在检测卵巢病变如卵巢腺肌瘤和皮样囊肿方面有优越性。超声在宫颈扩张及刮宫术能减少手术时间和并发症，在更为复杂的子宫肌瘤手术也能减少复发和再次手术的发生，在辅助生殖技术（ART）上能提高胚胎移植率并且超声下卵泡计数(AFC)可作为ART卵巢刺激下的卵巢功能重要的预测因子[4]。此外三维超声能提供盆底肌的形态学结构，能帮助确定具有持续性盆底肌功能障碍的患者。有研究显示：超声在压力性尿失禁（UI）和盆腔脏器脱垂(POP)检查结果与出生率、提肌裂孔的维度、肛提肌撕裂及脏器脱垂间存在较好的相关性[10]。TVS在诊断急性盆腔炎性疾病(PID)上存在局限性，但是在有症状的患者伴有典型的超声改变者仍能诊断出[11]。新型的超声检查手段在妇科相关领域中的应用也越来越广泛：对比增强扫描超声对乏血管的局部病变的良恶性鉴别提供更准确的检查；分子超声显像技术检查在分子水平上有着极大的优越性，能用于对分子靶向药物的疗效进行早期评估，但其实际应用价值仍需更多的研究证实[12]；高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound ,FUS）由于只对局部组织产生凝固性坏死，对周边组织基本无损伤，目前已用于术中子宫肌瘤、子宫内膜异位症等的治疗[13, 14]。目前认为超声检查在产科的应用价值显著，但由于超声检查易受肥胖及肠道气体等因素干扰且只用于局部脏器的检查，使其在妇科方面的应用相对受到限制，对于大多数妇科肿瘤性疾病的诊断和鉴别诊断仍需要更多地结合其他检查手段提高准确度。
2，计算机断层扫描（Computed Tomography,CT）
    CT的发展经历了从平行束到扇形束；从断层到单层螺旋；从单层螺旋到多层螺旋；每一次演变都带来了扫描时间的缩短和空间分辨率(横断面的或Z轴方向)的提高[15]。目前广泛应用的多层面螺旋CT, 具有层面薄、能连续采集、无运动伪影的优势提高了病变的检出率, 对肿瘤的显示和分级明显高于常规CT。而三维重建技术则从多个平面, 多角度和多层面勾划出肿瘤与周围组织和器官的关系, 如是否包绕血管, 有无邻近转移等[16]。CT并不作为盆腔检查的一线方式，然而多排CT常用于妇科病变的检查，尤其是在紧急状况下需要对整个盆腔脏器进行充分评估时，但由于子宫宫颈的正常解剖变异和CT的增强放大效应，可能导致误诊。因此对于CT不能完全确诊时，借助超声随访和MR可帮助提高准确度[17]。结合CT和US能帮助快速诊断非妊娠绝经前的女性的盆腔炎性疾病[18]。在妇科肿瘤方面，很多研究表明CT能帮助诊断宫颈癌[19, 20]，但CT 扫描在宫颈癌早期诊断及预后判定中存在盲区[21, 22]，例如CT无法区分炎性与肿瘤性淋巴结肿大，也不能检出微小的淋巴结转移，CT的优势在于对较晚期子宫颈癌的评价。对一项255名术后病理证实 IIA期或更早期的宫颈癌患者的回顾性研究术前相关检查结果显示：临床分期的准确度、敏感度、特异度分别能达到75%、66% 和81%，而 CT分别为59%、43%和71% , MRI 为58%、52%和 63%；并且CT和MRI对淋巴结转移的检出率分别为36%和35%[21]。目前CT在妇产科的应用较少，大多数疾病仍需借助其它检查检验手段确诊。对其相关研究和实验也较少，未来需要更大样本量的前瞻性研究进一步探讨CT在妇产科疾病的应用潜能。
3，核磁共振成像 （magnetic resonance imaging,MRI）
      核磁共振(NMR)也称为MRI, 是一种基于具有自旋性质的原子核在核外磁场作用下,吸收射频辐射而产生能级跃迁的谱学技术。MRI 对人体没有损伤；对膀胱、直肠、子宫、阴道、骨、关节、肌肉等部位的检查优于CT[23]。越来越多的研究表明：在缺乏临床症状和超声时，CT应用于非妊娠女性急性盆腔肿物引起的疼痛，MR是可供选择的检查,在某些妊娠紧急情况下如急性盆腔疼痛，MR可作为仅次于超声的选择性诊断；在对超声诊断为模糊或者不确定的卵巢肿物时,MR可用于进一步检查；对可疑原发卵巢肿瘤的诊断时，MR优于CT；MR 可作为卵巢功能性和器质性病变的鉴别诊断，盆腔检查必须包括T1、T2加权相，对于实性肿物则必须加做弥散灌注成像（diffusion perfusion imaging ,PWI）；对于妊娠期妇女是否行MR需要充分权衡其利弊再决定[24]。2013年的一项对366名根据国际妇产科联盟（FIGO）进行分期为IIB或更早期宫颈癌患者的meta分析结果显示：MRI特异度、敏感度、阴性预测值、阳性预测值、精确度分别为 91%, 97%, 99%, 79% 和95%，但需要更多进行常规的MRI和组织病理学检查的研究加以证实[25]。而在最新发表的一项针对13个定群研究包括645肿瘤组织和504正常组织的Meta分析结果则显示：弥散加权成像（Diffusion weighted imaging,DWI）可作为诊断宫颈癌的一项影像学指标[26]。同样对33名可疑卵巢癌患者进行MR弥散加权成像（DWI）一项可行性前瞻性研究结果发现：对于原发肿瘤，WB-DWI/MRI能显示94%的准确度，而CT为88% 、脱氧核糖-正电子发射断层显像技术（英文缩写为FDG-PET/CT）为94%；在腹膜转移的肿瘤，DWI/MRI 的准确度达到91%，而CT为75% 、FDG-PET/CT为71%；对腹膜后有淋巴结转移者，WB-DWI/MRI和FDG-PET/CT的准确度为87%，CT为71 %。DWI和PET在对卵巢癌转移诊断的相关性很高，优于CT[27]。
4，核医学（nuclear medicine）
PET- CT是近年来迅速发展并获得广泛认同的医学影像诊断技术。它将正电子发射断层显像(positron emission tomography ,PET)技术和计算机断层摄影术(CT)组合到同一设备上，因此能同时获得功能、解剖和二者的融合图像。显然这种检查技术不仅能提高病灶定位的准确性, 同时缩短检查时间并提高对病灶的定性诊断能力。目前PET -CT的主要应用领域还是肿瘤的诊断和分期, 也已开始指导肿瘤的放疗计划, 以及进行治疗评估[28]。FDG-PET和PET/CT已经用于子宫恶性肿瘤的转移和预后，PET比CT和MRI在子宫癌的淋巴结转移的诊断上有更高的可靠性，被认为是最有用的非侵入型检查手段。但对于小的病灶和早期阶段肿瘤的诊断和筛查上存在局限性[29]。因此结合多种检测手段可以使PET成为更有价值的用于疾病诊断及治疗方案检查方法[30]。与此相比，PET/CT能检测出很小的早期阶段的病灶。并且PET/CT对妇科恶性肿瘤的前哨淋巴结的显像优于二维淋巴结显像技术[31-33]。对70名患子宫内膜癌并进行全子宫加输卵管卵巢切除术的患者术前均给予PET/CT和二维淋巴结显像的处理结果显示：在二维显像为阳性者中PET的检出率为88.9%；在13名PET未检出者中发现经二维显像为低度活性；结合两种检查手段可使典型部位如髂区外和闭孔处检出率达到95.1%，因而PET/CT能提高二维淋巴结显像的检出率，但在术中的检查结果却存在矛盾，这使得其应用受到限制[31]。对复发性妇科恶性肿瘤，尤其是伴有癌胚抗原125（CA125）升高并且其他影像学检查结果均为阴性的患者，PET/CT有更高的诊断价值。2012年的一项有31名子宫内膜癌女性参与的术后6月的检查结果分析显示：PET/CT 的总的敏感度、特异度、精确度分别为100%, 96%和97%，当CA 125界值为5U/ml时分别为27%,100%和78%[34]。目前很多研究证实FDG-PET/CT是宫颈癌早期阶段、放疗、复发时最有价值的检查手段[35, 36]，但对粘液性肿瘤、小容量肿瘤以及腹腔癌扩散均可能出现假阴性。一项针对268 名子宫内膜或不典型增生患者的术前PET/CT检查结果显示：最大标准摄取值（SUVmax）与高FIGO分期、子宫肌层浸润、宫颈浸润深度、相关危险因素、淋巴结转移呈显著相关性，线性回归分析显示它们之间呈依赖性关系[37]。由此可知，术前对子宫内膜癌患者行PET/CT 检查和SUVmax计算能获得其相关的临床预后相关信息，从而帮助制定个体化的治疗方案，但对EC的特异度和敏感度欠佳，尚不能替代手术分期。PET/CT在卵巢良恶性肿瘤有很高的诊断价值，但在交界性肿瘤上有一定的阴性率[38],可应用于卵巢癌的分期和预后，但仍然需要更大样本量的研究证实上述两种适应症。
综上所述，超声、CT、MRI、核医学在妇产科领域的应用各有优势，不同生理、病理情况下需要借助不同的检查手段帮助临床医生获得最有用的结果，很多时候往往需要多种检查方式结合起来提高诊断的准确度，正是因为影像学检查手段的独特优势和相互之间的取长补短，使得越来越多的妇产科疾病能够做到早期发现、早期诊断，进而指导早期治疗，使妇产科临床诊疗提供更高的可靠性。未来仍需要更多的多中心、前瞻性研究确定检查技术的临床应用价值，从而帮助医学工作者们更充分和有效地加以利用。
 
 

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