【摘要】 目的 探讨循证护理在脑血管意外致气管切开术后患者吸痰中的应用。方法将收住我科呼吸重症监护室的40例脑血管意外致气管切开术后的患者根据其入院顺序随机分成对照组和观察组各20例，对照组患者气管切开术后按护理常规操作要求进行;观察组从吸痰指征、吸痰负压、吸痰管的选择、气道湿化等方面进行循证，取得最佳证据，指导临床工作。比较两组方法所致的刺激性咳嗽、痰痂堵塞、气道出血等现象。结果 观察组20例患者气管切开期间，气道保持通畅，出现痰堵现象、刺激性咳嗽、黏膜损伤出血、肺部感染加重的发生率均少于对照组。结论通过循证护理，我们不断总结经验，减轻患者的痛苦，提高护理质量，缩短患者的住院时间。

　　【关键词】循证护理 脑血管意外 气管切开术后吸痰

　　偱证护理(evidence-based nursing EBN)是护理人员在计划其护理活动过程中，应用最佳科学依据，使之与熟练的临床知识和经验相结合做出的符合病人需求的护理决策过程。脑血管意外后的病人因神经系统受损，整日卧床，加之自身吞咽功能、咳嗽反射等减弱或消失，极易造成坠积性肺炎甚至是重症肺炎。因此，气道管理便成了护理此类病人的重中之重。本文运用偱证护理的思维方法 后患者的应用。现报告如下：

　　1. 资料与方法

　　1.1一般资料。2013-01～2015-10收住我科呼吸重症监护室的脑血管意外致气管切开患者40例。因不能顺利脱机或不能自行排痰入院后7天内均行气管切开术。根据患者入院顺序随机分成对照组(按常规护理)和观察组(循证方面护理)各20例，两组患者行气管切开术的原因见表1，差异无统计学意义，P〉0.05。

　　表1 两组患者行气管切开术的原因

　　行气管切开术的原因

　　分组 不能顺利脱机 不能自行排痰 合计 对照组 8 12 20

　　观察组 5 15 20 合计 13 27 40 注：对照组与观察组比较，X2=0.288，P>0.05。 1.2方法：

　　1.2.1对照组患者气管切开术后按护理常规操作要求进行，如每1-2h吸痰1次，吸痰负压为40-53.3KPa，每次吸痰时间不超过15s，吸痰前后予100%纯氧或者高浓度氧气吸入。

　　1.2.2观察组的护理方法是在常规护理基础上从确立循证问题、寻找证据、系统评价、科学实施、评估结果5个方面出发，确立脑血管意外致气管切开术后患者吸痰需要解决的护理问题：(1)护士如何把握吸痰指征;(2)充分吸痰的基础上，降低患者气道黏膜损伤的可能性;(3)气道湿化的管理;(4)如何预防因吸痰导致的医院获得性肺炎(nosocomical pneumonia,NP)的发生。

　　1.2.3解决方法从国内外相关资料、文献报道中查找，并结合平时的临床经验，将多方面的知识点融合后进行针对性的应用。

　　1.2.4循证护理和护理对策

　　1.2.4.1吸痰时机的选择 长期频繁的吸痰易导致呼吸道溃疡出血和黏膜损伤[1]，增加呼吸道感染的机率。临床观察发现，频繁吸痰易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多，因此，护士应严密观察患者的吸痰指征，改变以往遵医嘱吸痰或每1-2h吸痰1次的习惯，采取“按需吸痰、适时吸痰”的原则。

　　1.2.4.2吸痰管的选择 吸痰管的选择是正确吸痰的基本保证，也是患者安全的保证[2]。选择吸痰管时，吸痰管外径不超过吸痰管内径的1/2，吸痰管过粗，产生的负压过大，易造成损伤，且吸痰管不易导入气管导管;吸痰管过细，产生负压小，吸痰不彻底，易造成气管导管堵管现象的发生，使患者躁动，严重者发生长期缺氧，产生脑缺氧或突发心跳呼吸骤停[3]。在临床实践中发现，圆头单孔吸引管对气道黏膜的损伤和出血发生率较多孔吸引管低[2]。因此，吸痰时，选择质软、圆头、外径不超过气管套管内径1/2的硅胶管。

　　1.2.4.3吸痰管插入的深度 较多文献报道，将吸痰管插入有效深度直到遇到阻力后再上提0.5-1cm即打开负压吸引，但对吸痰管插入深度尚无一个明确的观点[2]。临床实践表明，吸痰管插入的深度为气管切开套管长度再延长1cm，患者出现刺激性咳嗽、痰痂堵塞、黏膜损伤出血、肺部感染发生率明显均明显低于吸痰管插入深度小于气管切开套管的长度或者将吸痰管插入的长度直到遇到阻力后再上提0.5~1.0cm的方法。

　　1.2.4.4吸痰前后氧流量的选择 据陶春红[4]的研究表明，提高的氧浓度越低，发生氧疗副作用概率越小的原则，考虑吸痰前2min氧流量提高到5L/min为最好。在调高氧流量的同时，应注意维持湿化瓶内蒸馏水位在1/3水平，以防高流量氧气导致蒸馏水吸入肺内引起呼吸困难[5]。吸痰的程中，严密观察患者有无缺氧表现，若血氧饱和度降至85%以下，并出现心率加快，血压升高，应适当延长吸痰的间隔时间，待症状消失，生命征平稳后再吸痰。吸痰完毕再给予100%纯氧或5L/min氧气吸入1-2min，以弥补吸痰过程中氧供给不足和氧气消耗，恢复体内氧储备。最后将吸氧浓度调至吸痰前水平，避免长时间吸入高浓度氧引起吸入性肺不张、氧中毒及肺组织纤维化等[5]。

　　1.2.4.5吸痰负压的选择 美国呼吸治疗协会2004年提出成人适合的负压范围13.3～20.0KPa[6]，不同病种、不同病情的患者应采取不同的吸痰负压。脑血管意外的病人，特别60岁以上的老年人，血管弹性差，脆性大，吸痰过程中若负压过高，可致气管痉挛、颅内压升高、气道黏膜损伤等并发症;若负压过低，痰液不易吸尽，达不到清理呼吸道的目的。孙连香等[7]研究表明吸痰负压≥10-15KPa，对黏膜的损伤及引起刺激性呛咳数明显升高。我们采取的方法是吸痰负压20KPa左右，吸痰时间不超过15s，每次反复吸痰不超过两次。吸痰时，动作要轻、柔、稳、准、快。注意无菌原则，避免加重肺部感染。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管决不可再吸气道内分泌物。

　　1.2.4.6吸痰后的膨肺处理 反复吸痰的过程中患者容易发生肺不张。研究表明，通过膨肺技术，使肺内外产生一个压力差，促使细支气管的痰液松动，流向大支气管而易于吸出，减少肺部感染。膨肺扩张了小气道，使原来萎陷的肺泡复张，预防了肺不张的发生。膨肺前，需彻底吸净呼吸道分泌物，以免将分泌物挤到远端的小支气管，然后将人工气囊接口与气管套管连接，均匀挤压人工气囊，以10～12次/min的频率挤压气囊3～5次，气量是平时潮气量的1.5倍。

　　1.2.4.7气道湿化方法的选择 湿化的方法有许多种，采用持续气道湿化法[8]，即使用微量泵持续注入，因其操作简单、易于调节、安全可靠，且比较符合呼吸生理需要成为首选。我科改良的持续气道湿化法为采用三通管一端接氧气，一端接用50ml注射器抽取湿化液的延长管，一端接去掉针头的头皮针后插入气道内5-8cm，用胶布固定于外周，根据痰液的粘稠度来调节走速。好处是湿化的同时，氧气还能把湿化液吹分散，减轻单纯微量泵注入气道湿化液对气道的刺激，从而减少刺激性咳嗽的发生，同时加大湿化面积，改善湿化效果。

　　1.2.4.8气道湿化液的选择 湿化液的选择，通常用生理盐水，但黄惠芬等[9]认为生理盐水滴入气道后由于水分蒸发，形成高渗溶液，钠离子沉积在气管壁和肺泡支气管，一方面影响呼吸道纤毛运动，痰液粘稠不易咳出或吸出，另一方面可引起肺水肿，影响呼吸功能。加之气管内吸痰对患者来说，本身就是一种创伤。吸痰管插入气管刺激气管黏膜，造成黏膜损伤，若再用生理盐水作为气道湿化液，无疑等于在伤口上撒盐，是一种刺激，易造成感染。有文献报道用1.25%碳酸氢钠[10]气道湿化，可使局部形成弱碱性环境，使痰痂软化，黏痰变稀薄，同时抑制真菌繁殖。沐舒坦是一种呼吸道润滑祛痰药，其活性成分盐酸氨溴素能加强纤毛摆动，促进呼吸道内粘稠分泌物的排除和减少粘液的滞留，显著促进排痰。因此，我们选择的气道湿化液为灭菌注射用水+1.25%碳酸氢钠各25ml或者灭菌注射用水48ml+沐舒坦2ml持续微量泵气道注入，走速根据痰液的粘稠度调整，通常为3-5ml/h，不超过10ml/h。此外，我们将用来冲洗吸痰管用的生理盐水也改成了灭菌注射用水。

　　1.2.4.9预防因吸痰导致NP的发生 保持病房清洁，空气清新，定时通风换气，定期使用空气消毒机。床头柜、床单位等物品患者出院后要终末消毒处理。加强口腔护理，每天早晚各一次。根据患者口腔情况选择适合的口腔护理液。若无禁忌症，适当抬高床头30°-45°，特别鼻饲前后。说到鼻饲，特别强调一下胃管插入深度。研究表明，由常规胃管插入的长度置管，胃管开口在胃底部或贲门入口处，而延长胃管插入长度8～10cm，使胃管前端处于胃体部或幽门处，可以减少食物返流和误吸的发生[11]。我科留置胃管的长度为根据患者的高矮适当延长8-10cm，即55～65cm，每次鼻饲时至餐后30～60分钟抬高床头35°左右。此法较好地控制了胃内容物反流及误吸，减少下呼吸道感染。鼻饲后不要立即翻身、吸痰，以免胃内食物反流入肺。此外，还应加强院感管理，增强医护人员手消毒的依从性和执行力。要求每个医护人员在接触患者前后洗手或使用手消毒液进行手消毒。合理使用病区空间面积，床单位使用面积≥9.5m2。限制陪护，严格执行探视制度。

　　1.3观察指征

　　将两组患者气管切开两周后痰堵现象、出现刺激性咳嗽、黏膜损伤出血、肺感染加重的发生率进行比对。

　　1.4统计学处理

　　数据采用SPSS17.0统计软件处理，计数资料用X2检验。

　　1.5结果

　　观察组的发生率均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

　　表2 两组患者痰堵、出现刺激性咳嗽、黏膜损伤出血、肺部感染的发生情况 组别 痰堵 刺激性咳嗽黏膜损伤出血肺部感染合计

　　(例) (例) (例) (例) (例) 对照组 5 5 6 4 20

　　观察组 2 2 3 2 9

　　X229.076 P<0.001 3讨论

　　循证护理与传统护理是有本质区别的。传统的护理是以理论知识为基础，临床经验为指导，而循证护理强调以临床护理经验为基础结合客观证据，将护理实践与护理研究相结合，为患者提供高质量的护理服务，从而使护理工作更科学。本组循证护理的引入与实施，有效降低了脑血管意外致气管切开术后的患者气道并发症的发生率，提高护理质量，缩短患者的住院时间。

　　在实施循证护理时，我们首先要提出问题，针对患者容易出现的主要问题，检索相关文献，根据文献资料与护理中的实际情况相结合，制定出最佳护理方案。通过循证护理，使护士改变了以往照搬教科书，凭经验、直觉进行临床护理的习惯，大大提高了护士的观察力、理解力、判断力及解决问题的能力，从而更好的体现了护理服务的人性化、个性化。通过循证护理，我们不断总结经验，减轻患者的痛苦，缩短住院时间，使整体护理更加系统、更科学、更完善。

　　参考文献

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