【摘要】 目的 调查分析烧伤患者创面感染的病原菌分布情况，探讨烧伤患者创面感染的相关危险因素，以期为临床有效预防和控制烧伤患者创面感染提供理论依据。 方法 对2016年1月-2020年12月某部队医院烧伤科送检烧伤患者创面分泌物病原菌种类及其对抗菌药物的敏感性进行检测，收集其临床相关资料进行回顾性分析。 结果 共有245例烧伤患者进行创面分泌物送检，其中发生细菌感染的患者共184例，感染率75.10 %，属于多重耐药菌感染患者共79例占42.93 %。184例患者共检出367株病原菌，其中革兰阳性菌72株占19.62 %，以金黄色葡萄球菌为主，占11.44 %；革兰阴性杆菌283株占77.11 %，以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，分别占20.16 %、19.89%；真菌12株占3.27 %，以曲霉菌为主，占1.91 %。药敏结果显示导致烧伤患者发生创面感染的病原菌对常见抗菌药物耐药性均较高。单因素分析结果显示：年龄、烧伤面积、烧伤深度、伴有低血容量性休克及住院时长均可能成为导致创面感染的危险因素。多因素Logistic回归分析结果显示，患者年龄＜4岁或＞69岁、烧伤面积＞30%、创面深度达Ⅲ度、住院时间≥15 d是引起烧伤患者创面感染的高危因素（P＜0.05）。 结论 在烧伤患者救治过程中要及时处理创面，注意监测患者创面病原菌状况，根据药敏结果选择适当的抗菌药物，同时对多重耐药患者实施接触隔离，对具有创面感染高危因素患者重点关注，降低患者创面感染及医院感染的发生。
【关键词】 烧伤患者；感染；耐药率；危险因素
基金项目：国家自然科学基金（81860338）
Analysis of pathogens distribution and risk factors of burn infections in burn patients
YangJun-ying1, Liu-min2, Liang-kai1, PanWen-dong3, Zhao-yao3, YaoZhi-hui3
1Laboratory Department, the 926 Hospital of PLA, Kaiyuan661600, China; 2Department of disease control and Prevention, the 926 Hospital of PLA, Kaiyuan 661600, China; 3Department of burns, the 926 Hospital of PLA, Kaiyuan661600, China
Corresponding auther: YaoZhi-hui, Email: yaozh198794@163.com
[Abstract]  Objective To investigate and analyze the distribution of pathogens in the  burn patients with infection, and to analyze the related risk factors to infection, so as to provide theoretical basis for clinical effective control and prevention of wound infection in burn patients. Methods All the burn patients who were detected the pathogens in our hospital from January 2016 to December 2020 were selected, and collecting the clinical data for retrospective analysis. Results A total of 245 burn patients were examined for wound secretions, including 184 patients with bacterial infection, the incidence rate of 75.10 %, 79 patients were multi-drug resistant, accounting for 42.93 %. Totally 367 strains of pathogens have been isolated from wound secretions obtained from 184 patients, including 72 (19.62 %) strains were Gram-positive bacteria, mainly Staphylococcus aureus (11.44 %), 283 (77.11 %) strains were gram-negative bacteria, mainly Pseudomonas aeruginosa (20.16 %) and Acinetobacter baumannii (19.89 %), 12 (3.27 %) strains were fungi, mainly Aspergillus (1.91 %). The results of drug sensitivity tests showed that the pathogens of burn patients were highly resistant to common antibiotics. Monofactor analysis showed that age, burn area, wound depth, hypovolemic shock and length of hospital stay may be risk factors for wound infection. Multivariate logistic regression analysis showed that age below the 4 years old or over 69 years old, burn area > 30 %, wound depth is III degree, length of hospital stay ≥ 15 days were the high risk factors of wound infection in burn patients (P < 0.05). Conclusions In the treatment of burn patients, it is necessary to deal with the wound in time and monitor the pathogen status, according the drug sensitivity results to select appropriate antibiotics, at the same time implement contact isolation for multi-drug resistant patients, paying attention to the patients with high risk factors, so as to reduce the occurrence of wound infection and hospital infection.
[Key Words]  burn patients; infection; drug resistance rate; risk factors
Fund Program: National Natural Science Foundation of China (81860338) 

烧伤患者由于天然皮肤屏障的完整性被破坏，毛细血管通透性增加，使得病原微生物极易穿过破损皮肤或受损的肠粘膜侵入机体，同时烧伤创面多伴有大量坏死组织和炎性渗出，促炎和抗炎信号通路的激活，使得先天和适应性免疫反应失调，最终导致烧伤患者感染发生率居高不下[1][2][3]。烧伤创面感染不仅会导致创面延迟愈合、瘢痕组织增生[4]，而且一旦病原体侵入真皮下的组织层还可能会导致菌血症、败血症和多器官功能障碍综合征等，危及患者生命[5]。迄今为止，感染仍是烧伤患者最常见的并发症，也是造成严重烧伤患者死亡最主要的原因之一，约占烧伤死亡患者中42 %-65 %[6][7][8]。导致烧伤患者创面感染的危险因素有多种，同时感染也为患者的恢复和相关预后带来诸多的不良影响，因此本研究收集了某部队医院2016-2020年245例烧伤患者送检的创面分泌物病原菌培养及药敏结果，并对其病例进行回顾性分析，以期为临床有效预防和控制烧伤患者创面感染提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2020年12月烧伤科进行创面分泌物送检的烧伤患者共245例作为研究对象，其中男性183例，女性62例，患者年龄最大89岁，最小10个月，平均年龄（24.62±11.60）岁。患者烧伤面积最大为98%，最小为1%，平均（23.43±22.72）%；住院时间最长为273天，最短为5天，平均（33.85±31.76）天。
1.2 方法 
1.2.1 分泌物样本采集：烧伤创面首先用无菌生理盐水清洗，然后用无菌棉拭子采集患者创面深部分泌物，立即送检进行细菌学培养。
1.2.2 病原菌及药敏鉴定：根据《全国临床检验操作规程》[9]对病原菌进行分离鉴定，使用VITEK2 compact system（法国梅里埃生物公司）全自动微生物鉴定及药敏分析系统对创面病原菌分布及其对抗菌药物的敏感性进行分析。在监测过程中若涉及同一病人多部位取材培养结果为同一种病原菌或一周内重复送检样本培养结果与上次结果一致，则仅保留一次检测结果。多重耐药诊断标准以2011年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》为依据，是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
1.2.3收集患者一般资料、致伤因素、烧伤面积及深度、有无基础疾病、是否伴有休克等临床资料。依据是否发生创面感染将患者分为感染组和未感染组，诊断标准如下: ①创面存在脓性分泌物; ②创面分泌物细菌培养分离出病原菌; ③存在明显局部症状，如创面出现压痛、肿胀伴有发热症状等。符合条件者将其纳入感染组，否则纳入未感染组。
1.2.4 统计分析 采用SPSS22.0软件对所有数据进行统计学分析。计量资料均以均值±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分比表示），组间比较采用χ2检验。组间比较有统计学差异的因素重新进行变量赋值纳入多因素Logistics回归分析。当P<0.05时，认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 创面感染阳性率 本研究中共收集245例烧伤患者病例，共送检创面分泌物样本531份。经创面细菌培养后，阳性184例，患者创面感染率为75.10 %，其中分离出多重耐药菌的患者多达79例，占培养结果阳性患者的42.93 %。
2.2 创面感染病原菌分布 因烧伤患者多为多部位烧伤，住院时间长，在住院期间需监测其创面病原菌分布及对抗菌药物敏感性的变化情况，我们发现184例创面细菌学培养阳性患者，共检出367种病原菌，其中革兰阳性球菌72株，占19.46 %；革兰阴性杆菌283株，占77.62 %；真菌12株，占2.92 %。创面感染病原菌分布构成比见表1。











表1 创面感染患者病原菌分布构成比（%）
Table 1 Constituent ratios (%) of the pathogens causing the wound infections in the patients
病原菌    株数（n）    构成比（%）
革兰阴性杆菌
铜绿假单胞菌
鲍曼不动杆菌
阴沟肠杆菌
肺炎克雷伯杆菌
大肠杆菌
奇异变形杆菌
普通变形杆菌
嗜麦芽寡养单胞菌
河生肠杆菌1群
洛菲不动杆菌
产气肠杆菌
液化沙雷菌
克氏枸橼酸杆菌
粘质沙雷菌
产酸克雷伯杆菌
聚团肠杆菌
摩氏摩根菌
地丝菌
恶臭假单胞菌
无枝菌酸棒杆菌
其他革兰阴性杆菌
革兰阳性球菌
金黄色葡萄球菌
表皮葡萄球菌
溶血葡萄球菌
中间葡萄球菌
粪肠球菌
其他革兰阳性球菌
真菌
曲霉菌
都柏林白色念珠菌
克柔念珠菌
热带白假丝酵母菌    283
74
73
18
15
13
12
11
8
6
6
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
19
72
42
11
6
3
1
9
12
7
3
1
1    77.11
20.16
19.89
4.90
4.09
3.54
3.27
3.00
2.18
1.63
1.63
1.09
1.09
0.82
0.82
0.82
0.82
0.54
0.54
0.54
0.54
5.18
19.62
11.44
3.00
1.63
0.82
0.27
2.45
3.27
1.91
0.82
0.27
0.27
总计    367    100.00

2.3 常见病原菌对抗菌药物敏感性 在烧伤患者创面分泌物培养分离所得的病原菌中：革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌（20.16 %）及鲍曼不动杆菌（19.89 %）为主；革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌（11.44 %）为主。对上述分离得到的主要病原菌进行药敏检测结果显示，铜绿假单胞菌对复方新诺明耐药率大于50.0 %，对氨苄西林耐药率为100%，见表2；鲍曼不动杆菌对复方新诺明、环丙沙星、庆大霉素、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星及氨苄西林的耐药率均大于50.0 %，见表3；金黄色葡萄球菌对红霉素、环丙沙星、四环素及青霉素的药物敏感性较低，其耐药率均大于50.0 %。结果见表4。

表2 铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性（n=74）
Table2 Antimicrobial susceptibility of Pseudomonas aeruginosa
抗生素    耐药（R）株数    中介（I）株数    敏感（S）株数    耐药率（%）
阿米卡星
左氧氟沙星
环丙沙星
美罗培南
头孢吡肟
头孢他啶
哌拉西林
氨苄西林
复方新诺明    1
12
4
10
5
15
10
74
69    3
8
6
8
8
6
13
0
1    70
54
64
56
61
53
51
0
4    1.35
16.22
5.41
13.51
6.76
20.27
13.51
100.00
93.24

表3 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感性（n=73）
Table 3 Antimicrobial susceptibility of Acinetobacter baumannii
抗生素    耐药（R）株数    中介（I）株数    敏感（S）株数    耐药率（%）
阿米卡星
复方新诺明
环丙沙星
庆大霉素
头孢吡肟
头孢他啶
左氧氟沙星
氨苄西林    2
64
63
38
48
54
50
45    1
0
1
9
10
3
12
22    70
9
9
26
15
6
11
6    2.74
87.67
86.30
52.05
65.75
73.97
68.49
61.64

表4 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性（n=42）
Table 4 Antimicrobial susceptibility of Staphylococcus aureus
抗生素    耐药（R）株数    中介（I）株数    敏感（S）株数    耐药率（%）
苯唑西林
复方新诺明
利福平
利奈唑胺
红霉素
环丙沙星
莫西沙星
庆大霉素
四环素
左氧氟沙星
万古霉素
青霉素    21
17
1
1
29
24
18
21
28
17
0
40    0
0
0
0
2
0
0
1
0
0
0
0    21
25
41
41
11
18
24
20
14
25
42
2    50.00
40.48
2.38
2.38
69.05
57.14
42.86
50.00
66.67
40.48
0.00
95.24

2.4 烧伤创面感染单因素分析 收集245例烧伤患者临床病历资料，包括年龄、性别、致伤因素、烧伤面积、烧伤深度、是否伴有低血容量性休克、有无基础疾病及住院时长等。以是否发生烧伤创面感染为因变量，其他资料变量为自变量，进行单因素分析。结果显示8种自变量中，5种与创面感染发生有关，差异具有统计学意义（P<0.05），年龄、烧伤面积、创面深度、伴有低血容量性休克及住院时长均可能成为导致创面感染的危险因素。随着住院时间的增加创面感染率逐渐升高，年龄越大、创面深度越深、面积越大，发生感染的几率也随之增加。结果见表5。

 表5 烧伤患者创面感染单因素分析
Table 5 Monofactor analysis of wound infection in burn patients
自变量        未感染组（n=61）    感染组（n=184）    感染率（%）    χ2    P
性别

年龄


致伤因素




烧伤面积



创面深度


低血容量性休克
基础疾病

住院时长
    男
女
＜4岁
4-69岁
＞69岁
火焰烧伤
热液烫伤
电击伤
化学烧伤
其他
＜10%
10%-30%
31%-50%
＞50%
浅Ⅱ度
深Ⅱ度
Ⅲ度
否
是
否
是
＜15 d
15-30 d
31-50 d
＞50 d    44
17
6
54
1
21
27
5
2
6
31
27
1
2
26
26
9
53
8
57
4
31
17
9
4    139
45
47
128
9
72
71
28
7
6
53
69
37
25
32
98
54
97
87
162
22
41
54
43
46    75.96
72.58
88.68
70.33
90.00
77.42
72.45
84.85
77.78
50.00
63.10
71.86
97.37
92.59
55.17
79.03
85.71
64.67
91.58
73.97
84.62
56.94
76.06
82.69
92.00    0.131

8.629


6.391




21.504



17.139


21.112

0.896

21.967    0.718

0.013


0.17




＜0.05



＜0.05


＜0.05

0.344

＜0.05

2.4 烧伤创面感染多因素分析 对单因素分析与创面感染相关的变量重新赋值进行多因素Logistic回归分析，结果显示：患者年龄＜4岁或＞69岁、烧伤面积＞30%、创面深度达Ⅲ度、住院时间≥15 d是引起烧伤患者创面感染的高危因素（P＜0.05）。结果见表6。

表6 烧伤患者创面感染多因素分析
Table 6 logistic-regression analysis of wound infection in burn patients
项目    β    S.E.    Wald    Exp(β)    95% Exp(β) CI    P
                    下限    上限    
年龄（＜4岁，＞69岁）
烧伤面积（＞30%）
创面深度（Ⅲ度）
住院时长
15~30 d
31~50 d
＞50 d    2.130
1.736
1.403

0.953
1.353
1.792    0.531
0.871
0.546

0.422
0.527
0.660    16.077
3.971
6.612
10.830
4.654
6.596
7.365    8.414
5.672
4.069

2.593
3.871
6.002    2.971
1.029
1.396

1.091
1.378
1.645    23.830
31.272
11.858

6.162
10.873
21.896    ＜0.05
0.046
0.010
0.013
0.031
0.010
0.007

3讨论
目前，感染仍是烧伤患者最为常见的并发症，也是导致烧伤患者死亡的主要原因之一。严重烧伤会促使氧化应激反应的发生，继而出现全身性炎症反应，机体长时间处于高代谢状态最终导致继发性肌肉含量减少、多功能器官衰竭、败血症及死亡的风险增加[8][10]。烧伤创面感染因素众多，如皮肤屏障破坏、全身免疫功能低下、烧伤创面微环境中免疫反应受损、免疫细胞功能缺陷及医疗环境等。烧伤患者在入院治疗期间创面感染的诊断及用药单纯依靠临床症状难度较高，研究发现，在烧伤后患者创面病原菌定植率逐渐升高，最初以革兰阳性球菌为主，随着住院时间的延长，患者创面中革兰阴性杆菌的检出率及检出种类逐渐增加，且开始出现抗菌药物敏感性降低的现象[11]。因此对烧伤患者创面分泌物进行多次送检有助于临床医生判断患者病原菌分布及抗菌药物敏感性变化情况，指导临床合理使用抗菌药物，减少患者多重耐药菌感染事件的发生。
本次研究结果显示，烧伤患者创面病原菌主要由革兰阴性杆菌（77.11 %）构成，其次为革兰阳性球菌（19.62 %），真菌仅占3.27 %。Erol S等人在研究中发现，皮肤受到热损伤后部分处于内汗腺及毛囊深处的革兰阳性球菌仍能够生存，如葡萄球菌在伤后48小时即可定植于伤口表面，随着病情的发展病原菌被来自胃肠道及呼吸道菌群或来自环境的酵母菌所替代[11]。通过分析烧伤创面病原菌的分布发现，本院烧伤住院患者创面感染以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌为主，其均属于正常人体皮肤、呼吸道及肠道黏膜的定植菌群，且广泛存在于环境中，尤其是在潮湿环境能长期生存，具有较强的粘附力，烧伤患者皮肤屏障受损，免疫功能低下，创面渗出较多同时伴有坏死组织，因此极易被上述病原菌感染[13]。通过对主要的病原菌进行药敏实验后发现：铜绿假单胞菌对复方新诺明药物敏感性较低，其耐药率＞50.0 %，且对氨苄西林存在天然耐药现象；鲍曼不动杆菌对复方新诺明、环丙沙星、庆大霉素、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星及氨苄西林的耐药率均＞50.0 %，极易形成多重耐药菌；金黄色葡萄球菌对红霉素、环丙沙星、四环素及青霉素的药物敏感性较低，耐药率均＞50.0 %。但铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌对阿米卡星均有较高的药物敏感性，这与Ramirez-Blanco等人的研究所得：多数革兰阴性菌对阿米卡星有较高药物敏感性的结果一致[14]。在本次研究中烧伤患者感染多重耐药菌的比例高达42.93 %，且随着住院时间的延长，病原菌感染情况也越来越复杂。真菌感染比例虽比较小，但在我院烧伤患者创面真菌感染中以曲霉菌为主，目前研究发现霉菌的侵袭性感染与患者死亡更为密切[15][16]，由于其对常规抗真菌药物的耐药性，使其成为侵袭性真菌性感染的重要原因之一[17][18]。因此临床在治疗过程中要早期清除烧伤创面坏死组织，用自体或异种皮肤移植物替代，并在早期局部使用抗菌敷料破坏病原菌生长环境，防止细菌生物膜的形成[19][20][21]。此外该研究结果还提示，在抗菌治疗过程中应连续监测创面感染病原菌种类及其对抗菌药物敏感性的变化情况，针对药敏结果合理用药，防止抗生素滥用而导致多重耐药菌的出现[22]。
通过对烧伤患者创面感染的单因素分析，结果显示年龄、烧伤面积、创面深度、伴有低血容量性休克及住院时长均可能是导致创面感染的危险因素，该结果与文献报道基本一致[23]。Lachiewicz等人在研究中发现烧伤患者住院时间是感染多重耐药细菌的主要危险因素之一，入院后第四周起其感染率显著增加[24]。我们的研究也得出相似结论，随着住院时间的延长，患者发生创面感染的风险就越高。此外，我们对单因素分析结果中有显著性差异的危险因素进行了多因素Logistic回归分析，结果显示：患者年龄＜4岁或＞69岁、烧伤面积＞30%、创面深度达Ⅲ度、住院时间≥15 d均是引起烧伤患者创面感染的高危因素。儿童及老年人烧伤后发生感染的几率要远高于成年人，尤其是0-3岁的婴幼儿，其自身免疫系统尚未发育成熟，且由于其对危险因素认识不够、回避危险因素反应慢等原因导致其创面感染率较高[25]，而老年人则因其细胞修复能力减弱、免疫功能下降及自身营养状态较差等原因导致其创面感染率相对较高[26]。研究发现，当创面达深Ⅱ度及以上时，由于焦痂的形成为微生物的生长和繁殖提供了有利环境，同时限制了宿主免疫细胞的迁移，使得创面感染风险增加[27][28]。郭海雷等人通过回顾性分析研究发现创面感染是烧伤患者最常见的医院感染形式，且其与烧伤面积≥30 %、Ⅲ度烧伤、糖尿病等密切相关；基于多重线性回归分析结果显示，医院感染的发生与住院时间增加相关，同时由于院内感染也使得烧伤患者住院时间平均延长了17.68 d[29]。感染导致创面愈合延迟、住院时间延长、患者治疗成本及死亡率增加[30]，因此预防烧伤创面的感染是烧伤病人在救治过程中极为重要的一部分。
综上所述，本单位收治的烧伤患者创面感染发生率较高，所感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌分列一、二位，且患者检出多重耐药菌感染率偏高，提示临床治疗过程中要对患者创面病原菌进行监测，根据药敏结果用药，及时对多重耐药患者实施接触隔离，降低患者创面感染及医院感染的发生。通过对烧伤创面感染的危险因素分析，年龄、烧伤面积、创面深度、伴有低血容量性休克及住院时长均是导致创面感染的危险因素，其中患者年龄＜4岁或＞69岁、烧伤面积＞30%、烧伤深度Ⅲ度、住院时间≥15 d均是引起烧伤患者创面感染的高危因素，提示在烧伤患者救治过程中医务人员应对具有高危因素患者重点关注，及时进行有效的创面处理及全身支持治疗，对伴有低血容量性休克患者积极进行补液扩容、抗休克处置，密切关注中重度烧伤患者，条件允许时尽早进行手术。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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